TANATOLOGIA FORENSE, DESDE LA OROYA

Dr. José C. Bustamante Montoro, autor del libro

DR. JOSE C. BUSTAMANTE M.,PUBLICA LIBRO

Desde La Oroya, Perú a 3730 msnm, nuestro dilecto amigo y colega el Dr. José Carlos Bustamante Montoro ha publicado un excelente texto de consulta que lleva como título TANATOLOGIA FORENSE.

La Tanatología Forense es una ciencia que estudia a los cadáveres cuya causa del fallecimiento se desconoce y/o está en duda. El médico forense utilizando herramientas científicas como la autopsia y exámenes auxiliares determina la causa del fallecimiento. Esta ciencia estudia los fenómenos cadavéricos como las livideces, rigidez, fenómenos oculares, la existencia o no de fauna cadavérica, la existencia o no de lesiones ante morten o post morten que finalmente determinaran el tiempo aproximado de la muerte y lesiones vitales o no vitales que serán de utilidad en las investigaciones legales, penal y civil.

El Dr. Bustamante, si bien no ha centrado su investigación en los fenómenos relacionados con la altura, está demostrando con esta publicación que desde Los Andes peruanos se contribuye al conocimiento de la Medicina en el Perú desde la especialidad que se ejerce.

Y es así que el Dr. Bustamante, nacido en Cerro de Pasco a 4330 msnm, graduado en la Universidad de San Marcos de Lima, donde se ha especializado como Médico Legista, además de su formación en las Universidades Nacional de la Plata Argentina y la Universidad Complutense de Madrid España, ejerce su profesión de Médico Legista en el Instituto de Medicina Legal del Perú en las Divisiones de Huánuco, Tarma, La Oroya y la docencia en las Universidades del centro del país.

Desde este blog, queremos expresarle nuestro reconocimiento por este esfuerzo científico esperando que en algún momento nos haga conocer los hallazgos post morten de la patología de la altura que seguramente tiene oportunidad de encontrar en el ejercicio de su especialidad en La Oroya.

Aquiles Monroy MD

EL TIEMPO CIRCULATORIO Y LA ALTURA

El tiempo de circulación es función tanto del gasto cardíaco como de la volemia

Tiempo de circulación = volemia/gasto cardíaco

EL TIEMPO CIRCULATORIO EN LA ALTURA Y A NIVEL DEL MAR
Emilio A. Marticorena, Augusto V. Ramírez, et. al.

INTRODUCCION
El Tiempo Circulatorio constituye un método de diagnóstico fácil y pese a sus limitaciones ayuda a diferenciar estados disneicos subsecuentes a alteración pulmonar de los ocasionados por insuficiencia ventricular izquierda. En otros casos sirve para dilucidar el estado de insuficiencia ventricular derecha, insuficiencia cardíaca global o simplemente permite seguir el curso evolutivo terapéutico de un estado de descompensación cardíaca total.
El Tiempo Circulatorio en la altura ha sido objeto de estudio por diversos autores en nuestro país, sin embargo, la heterogeneidad de las técnicas empleadas y el número limitado de casos en la altura no han permitido resultados uniformes.
Existen varios métodos para determinar el Tiempo Circulatorio todos ellos basados en medir el tiempo que demora una sustancia dada en recorrer un determinado segmento vascular. El presente estudio utiliza el método de la Lobelina que además de ser inocuo, es sencillo, objetivo y preciso. La Lobelina es un alcaloide, principio activo de las hojas de la Lobelia inflata L. y químicamente es la L-metil-B-oxifenil-6-fenacilpiperidina, actúa sobre el Centro Respiratorio, estimulándolo, lo cual se debería fundamentalmente a un mecanismo reflejo a partir de los quimiorreceptores del seno carotideo. La tos producida en el sujeto objeto del estudio es claramente identificada claramente por el investigador, quien se vale de ésta respuesta para determinar la velocidad circulatoria.

MATERIAL Y METODOS
A los voluntarios estudiados se les divide en 2 grupos:
Grupo A: 100 adultos normales, 50 de cada sexo, de 20 a 40 años de edad, Media 29.6 años, naturales y residentes en la altura, en localidades por encima de 3,500 msnm. El estudio se realiza en el Hospital General de Chulec donde se les examina clínicamente poniendo énfasis en el aspecto cardiopulmonar e incluyendo radiografía de tórax y exámenes hemáticos de hemoglobina y hematocrito. Luego de la evaluación fueron todos fueron declarados normales por el cardiólogo.
Grupo B: Observaciones a nivel del mar, 100 adultos normales de 20 a 50 años de edad, con un promedio de 33.5 años captados de los servicios de Cardiología, Medicina y Cirugía del ex Hospital Obrero, Lima. Igual que en el grupo de altura todos, previo despistaje clínico, radiológico y electro cardiográfico, fueron declarados normales por el cardiólogo.
Técnica del examen
Las determinaciones se efectuaron empleando el Método de la Lobelina, utilizando Lobelina Sandoz de 0.003 gr. por 1 ml, inyectada en una vena del pliegue del codo.
Se procede así: A los examinandos se les pide su consentimiento para la prueba, se les hace saber la inocuidad de la prueba, lo que de ellos esperábamos y cómo debería responder. Desechamos a todo individuo aprehensivo o no cooperador.
Evaluación estadística
Los resultados encontrados en la altura y a nivel del mar (Grupos A y B), fueron evaluados en forma estadística por separado e involucrando ambos sexos. Para cada nivel se obtiene Media Aritmética, Desviación y Error Standard, y Valores Extremos.

RESULTADOS
Se efectúa la comparación de los Valores Medios entre los Grupos A y B, en conjunto y por separado para ambos sexos, estableciéndose el valor de “t” por el “t test” de Fisher, y el correspondiente significado de las diferencias mediante el cálculo de la probabilidad “p”. Los resultados se muestran en las siguientes Tablas

DISCUSION Y CONCLUSIONES
Nuestros hallazgos muestran que el tiempo circulatorio es más prolongado en el individuo de altura que en el de nivel del mar y que la diferencia es estadísticamente significativa.
El mayor tiempo circulatorio en el individuo de altura se debería a la mayor riqueza vascular y al mayor volumen y viscosidad sanguíneos que el individuo de altura normalmente posee. Estas diferencias no podrían atribuirse a cambios en el débito cardíaco, ya que éste es semejante al reportado a nivel del mar. La hipertensión pulmonar del individuo de altura no sería factor a tenerse en cuenta en la modificación de tiempo circulatorio, pues otros parámetros hemodinámicos tales como la presión media en la aurícula derecha, la ventricular derecha en diástole y la del capilar pulmonar no revelan que el residente de altura se encuentre en insuficiencia cardíaca izquierda y/o derecha. El mayor tiempo circulatorio en individuos de la altura permanece aún dentro de límites de normalidad previstos por otros autores para sujetos de nivel del mar, sin embargo, dado que nuestra investigación ha sido comparativa, utilizando la misma técnica y por un mismo autor, sus resultados son confiables.

BIBLIOGRAFIA
Referirse al trabajo original:E. A. Marticorena, A. V. Ramírez, et al, El tiempo Circulatorio en la altura y a Nivel del Mar. Arch. Inst. Biol. Andina Vol. 3, pág. 106, 1970

Nota del Blog: Agradecemos nuevamente la colaboración del Dr. Augusto Ramírez el haber resumido el artículo para una fácil lectura.

DOCTOR KURT O. HELLRIEGEL, 42 AÑOS DESPUES

Kurt O. Hellriegel
Hellriegel (izq), con V. Maccagno (derecha) 1964, Sala de Operaciones del Hospital de Chulec



Hellriegel (4to de la derecha) en el Hospital de Yauricocha. El 3ro de la izquierda es Clarence Hanna, superintendente de la mina, 1955. (Foto de Beberly Hanna)

KURT O. HELLRIEGEL, CIRUJANO Y MAESTRO EXCEPCIONAL DEL HOSPITAL DE CHULEC LA OROYA
César Alvarez Ruiz MD, Interno de Medicina 1961

Los estudiantes de Medicina que trabajamos con el Dr. Hellriegel en el Hospital de Chulec, La Oroya, Perú, durante nuestro Internado, siempre recordamos las inigualables lecciones de un maestro impecable, de un cirujano excepcional y de un profesional rígido, disciplinado y exigente. Pero eso no era todo. Con el paso del tiempo aprendimos a conocer al ser humano en todas sus dimensiones. Nos enseñó a ser honestos y responsables en nuestro trabajo, ambiciosos para aprender el arte de la medicina y muy humanos con nuestros pacientes. El cirujano rígido y exigente en el trabajo se convertía en una persona apacible cuando las horas de trabajo y aprendizaje quedaban atrás. El se convertía en un padre afable y comprensivo, matizando sus conversaciones con una sonrisa dulce y sincera, una mirada suave, un contacto de ojos sin severidad y sin dudas. Así era el doctor Hellriegel que yo conocí.
Kurt O. Hellriegel nació en Alemania, participó en la Segunda Guerra Mundial como cirujano y en los años 50 llegó a La Oroya como cirujano asistente en el Hospital de Chulec. El estaba bien interesado en el estudio de las enfermedades de la altura y procedimientos quirúrgicos del tórax operando en problemas cardiacos y pulmonares especialmente l quiste hidatídico, parasitosis endémica de la región. Los internos siempre quedamos impresionados con la maestría de sus actuaciones en la sala de operaciones y los resultados favorables. Era un espectáculo verlo operar. Con el bisturí y los otros instrumentos quirúrgicos sus manos producían finos y rítmicos movimientos, parecía el conductor de una orquesta sinfónica de primera calidad. En las operaciones del pecho abría el tórax tan rápido que en segundos se observaba el corazón palpitante o los pulmones con sus contornos regulares. La primera vez que vi al doctor Hellriegel operar del corazón me quedé profundamente fascinado.
Las visitas médicas que se hacían los sábados eran muy educativas y al comienzo llenas de estrés, principalmente porque no estábamos acostumbrados a la técnica del doctor Hellriegel que personalmente dirigía estas actividades. Todos los internos y médicos participaban. Cada interno presentaba sus pacientes en unos cuantos minutos. Habían preguntas y respuestas y por supuesto las enseñanzas. Después de varias semanas aprendíamos la rutina y mucho cambio el estrés disminuyó considerablemente. Era como una feria científica, los 6 internos hacíamos lo posible de mostrar al jefe que éramos parte de lo mejor de San Fernando.
El 1969 fue uno de los muchos años de oro del Hospital de Chulec. Desgraciadamente un día trágico imposible de olvidar, llegó la noticia que el doctor Hellriegel había fallecido en un accidente. Esa noticia fue un duro golpe para el Hospital y para la comunidad entera. Había muerto un cirujano que dejó su Alemania natal para radicarse en los Andes Peruanos, no solamente para salvar vidas y aliviar el dolor de sus pacientes, sino también para sembrar la semilla del sacrificio y el triunfo en jóvenes peruanos, estudiantes de medicina.
Los que tuvimos la suerte de trabajar a su lado especialmente los internos de 1961 agradecemos a Dios por darnos esa gran oportunidad de recibir sabias enseñanzas de un cirujano brillante con un corazón muy humano.

Nota del Blog
Kurt O. Hellriegel desde 1951 a 1969 trabajó como cirujano y fue director del Hospital de Chulec de La Oroya. Su nombre está ligado indiscutiblemente a la historia del Hospital y de la División Médica de la Cerro de Pasco Corporation con Chulec y sus 8 hospitales periféricos distribuidos en región central del Perú, porque contribuyó a su crecimiento, prestigio y desarrollo.
Este cirujano de origen alemán forjó a decenas de promociones de médicos e internos de medicina del Perú quienes trabajaron con él y contribuyó al conocimiento de la Cirugía, la Fisiología y Patología cardiovascular de la Altura, escribiendo decenas de artículos médicos nacionales que iremos acopiando para la historia de la Medicina de la Altura y también recibiendo el agradecimiento de revistas como Circulation, Journal of Applied Physiology y otras por su aporte logístico y facilidades que brindaba para muchas investigaciones realizadas en el Hospital de Chulec.
Vino de Alemania en plena II Guerra Mundial y se quedó en La Oroya hasta 1969 en que falleció un 30 de julio en un grave accidente de tránsito tras un choque en el conocido “cruce de Tarma” mientras conducía su camioneta pick up International, siendo atendido en sus momentos finales por sus colegas del Hospital. Su muerte causó estupor y pena sin embargo su vida en La Oroya ha quedado grabada en la historia de la Medicina de la Altura.
Precisamente el Maestro Emilio Marticorena ( En Historia de la Medicina Peruana en el Siglo XX, Volumen I) comentando en “Anecdotas Hipóxicas: De Barbero a Cirujano Cardiovascular”, menciona que Kurt O. Hellriegel “escapa” de Alemania a Perú durante la segunda Guerra Mundial, dirigiéndose a Oxapampa – Selva Central del Perú donde trabaja como barbero. Que ocupó luego un cargo administrativo en Huancavelica en un centro minero. Es allí donde es “descubierto” como excepcional cirujano, siendo invitado por sus “colegas americanos” del hospital de Chulec de La Oroya de la Cerro de Pasco Corporation. Ingresó como Cirujano General, posteriormente sería Jefe Cirujano y Director del Hospital de Chulec y de toda su red hospitalaria.
El Dr. Hellriegel, experto cirujano graduado en Munich, Alemania, rutinariamente abordó todo tipo de cirugía: Corazón (cirugía abierta y cerrada); pulmones, cerebro, abdomen, traumatología, cirugía plástica y reconstructiva, etc.
Como anécdota, Marticorena menciona que tiempo atrás había desaprobado en la Universidad de San Marcos el examen de reválida del título presumiblemente por limitaciones en el idioma. Sin embargo obtuvo la misma en segunda instancia. Ambas situaciones le impidieron laborar como cirujano a su llegada al país obligándolo a desempeñar los cargos referidos anteriormente. En algún momento obtuvo la nacionalidad peruana al trabajar en el hospital de Chulec hasta 1969, en que fallece en un accidente de tránsito.
Aquiles Monroy MD

RADICALES LIBRES, ANTIOXIDANTES Y ALTURA

RADICALES LIBRES Y ANTIOXIDANTES
Los radicales libres son átomos, moléculas o un grupo de moléculas con un electrón no apareado en su órbita más externa. Se forman por peroxidación (auto-oxidación) de los lípidos expuestos al oxígeno.
Los radicales libres son la causa del daño celular en el organismo alterando moléculas como el ADN, proteínas e hidratos de carbono. En los alimentos es causante del deterioro de los alimentos (rancidez).
El daño progresivo que producen durante la respiración aerobia causan daño oxidativo que se acumula y resulta en una pérdida progresiva de los mecanismos celulares, lo que conduce al envejecimiento y finalmente a la muerte. También se ha mencionado que causa muchas enfermedades inflamatorias, cáncer y aterosclerosis. A este mecanismo de daño celular por los radicales libres se denomina estrés oxidativo.
El ATP celular (adenosintrifosfato) se produce por reducción del oxígeno molecular hasta formar agua. En este proceso se añaden 4 electrones en una reducción controlada por el sistema de transporte de electrones de las mitocondrias. Sin embargo algunas “fugas” en el sistema de transporte de electrones de las mitocondrias permiten al oxigeno aceptar menos de 4 electrones, formando de esta manera un radical libre.
Entre estos radicales libres se encuentran:
• El ion súper óxido O2־
• El peróxido de hidrógeno H2O2
• El radical hidroxilo •OH
Estas amenazas para la vida son tan importantes que el organismo genera una serie de defensas antioxidantes y sistemas de reparo genético con fines de protección celular entre las cuales tenemos las enzimas:
• Superóxido dismutasa (SOD)
• Catalasa
• Glutation peroxidasa

ANTIOXIDANTES Y ALTURA:
Pocos estudios han evaluado la acción de los radicales libres y los antioxidantes en la altura.
1.- En la exposición aguda a la altura se ha encontrado niveles altos de enzimas antioxidantes en la altura. (Magalhaes J. en el Hymalaya en Eur J Appl Physiol 2005 y Wozniak A. en Med Sci Sports Exerc 2001).
2.- En la exposición intermitente a la altura durante 6 meses se ha encontrado un incremento marcado en niveles de radicales libres y disminución de la actividad de SOD (Radak Z. en Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994).
3.- En el Perú en nativos de la altura de Huaraz, a 3080 msnm. (Segundo Seclen, en Rev Med Herediana, 2006) encontró que los nativos de altura tienen menores niveles de las enzimas antioxidantes como la superóxido dismutasa (SOD). Seclen propone que esta diferencia podría deberse a que en las ciudades del nivel del mar, como Lima existe mayor cantidad de radiaciones, un elevado índice de contaminación por hidrocarburos, presencia de metales pesados y óxido nitroso, que en la ciudad de Huaraz. Estos factores ambientales aumentan los niveles del radical superóxido, por lo que el incremento de SOD sería el resultado de la necesidad de una mayor protección frente a elevadas concentraciones del radical superóxido. También explica que las personas que viven en altura tienen un estilo de vida distinto al habitante del nivel del mar, menor consumo de tabaco y alcohol, mayor actividad física y un menor nivel de estrés. Estos factores condicionarían un menor nivel de oxidación en la altura.
También la hipoxia crónica generaría una serie de respuestas adaptativas a nivel tisular, celular y molecular. Expuesto a la hipoxia crónica el habitante de la altura ante una disminución en la disponibilidad del oxígeno podría llevar a un menor transporte de electrones, resultando en menor producción de superóxido, llevando a menores niveles de antioxidantes en estas poblaciones.
TEMAS FUTUROS A ESTUDIAR Y RECOMENDACIONES EN LA ALTURA
Queda como meta a los investigadores jóvenes estudiar la relación entre los radicales libres y el envejecimiento en la altura. Fernando Acosta, en Medicina de la Altura, Hospital de Chulec, La Oroya, 1997, mencionaba que el 30 % de los ancianos de la altura migraban definitivamente a zonas bajas por temor al accidente cerebrovascular hemorrágico muy frecuente en Cerro de Pasco, que un 20% después de migrar regresaba a la altitud por razones económicas quedándose solamente un 50 % de los ancianos a cumplir el ciclo natural de vida.

Hilde Spilvogeli del Instituto Boliviano de la Altura recientemente ha comentado en “El lado oscuro del Oxígeno”, los beneficios de los antioxidantes como la vitamina E (tocoferol), la vitamina C, B caroteno y la Vitamina A. Así como la recomendación de consumir alimentos antioxidantes como las frutas cítricas, la manzana, frutillas, frambuesas, moras y arándanos. También como efectos antioxidante al chocolate negro amargo, al vino tinto y al té verde como mecanismos para reforzar la defensa antioxidante no solo en la altura sino también a nivel del mar.

Aquiles Monroy MD

EL INTERNADO DE MEDICINA EN CHULEC EN 1961

1961, Internos de Medicina en el Frontis del Hospital de Chulec: Augusto Chavez Condemarin (sentado), Juan Garro, César Alvarez Ruiz, Luis Pereda y Eduardo Gonzales. El que tomó la foto fué Pedro Che León.

Interno César Alvarez Ruiz 1961, pronunciando un discurso, al lado doctor César Lopez

Interno Luis Pereda, Pediatra doctor César Lopez y César Alvarez Ruiz recibiendo su diploma

DESDE PENNSYLVANIA EL DOCTOR CESAR ALVAREZ RUIZ RECUERDA EL INTERNADO DE MEDICINA EN CHULEC EN 1961
El primero de abril de 1961, 6 estudiantes de medicina de la Facultad de San Fernando, Universidad de San Marcos, iniciaron el internado en el Hospital General de Chulec, La Oroya.
Uno de aquellos fui yo. Tenemos muchos recuerdos de ese internado; ellos inundan nuestra mente y golpean nuestros corazones frecuentemente. A primera vista mirando las fotografías del presente Chulec me parece que ha cambiado mucho. Esto no es cierto, con un examen más detenido veo que los colores y la arquitectura son diferentes pero la tradición es la misma y los rasgos físicos, con su gigantesco cerro detrás del Hospital y el río Mantaro, siguen allí.
En el sexto año de medicina los estudiantes tratan de conseguir un internado en un hospital de calidad con buena educación y un salario adecuado. Teníamos muy buenas referencias del Hospital de Chulec, especialmente por la calidad de la educación y por la investigación científica relacionada al efecto de la altura en el organismo humano. Nunca había viajado a la sierra, nunca conocí sus montañas, pero basado en la lectura de prestigiosos autores peruanos que narraban con belleza el Ande peruano, mi admiración comenzó allí. El Hospital de Chulec era el sitio ideal para mí. Una entrevista con el doctor Lundburg, médico director, fue exitosa. El hospital mismo y su gente me impresionaron mucho. Ansiosos esperábamos la respuesta que no tardó en llegar. Seis estudiantes recibieron cartas de aceptación. Ellos fueron Augusto Chávez, Pedro Che León, Juan Garro, Eduardo Gonzales, Luis Pereda y yo.

Los 6 internos de Chulec 1961, con el cirujano Dr. Víctor Maccagno. De izquierda a derecha: Gonzales, Che León, Alvarez Ruiz, Chavez, Pereda y Garro. A la derecha casi saliendose del cuadro está el Dr. Alzamora, gineco-obstetra

En Chulec aprendimos a perfeccionar nuestras responsabilidades, aprendimos a ser muy humanos con nuestros pacientes escuchando sus dolores y sus penas. Los mejores maestros fueron los pacientes mismos y los médicos. Aprendimos a cumplir con la “Hora Americana”, dejando a un lado la “Hora Peruana”. El doctor Hellriegel era el encargado de hacer cumplir esa doctrina; sus experiencias en la segunda guerra mundial le daban una autoridad suprema.
En Chulec aprendí a comer perros calientes y hamburguesas, ir a la cama temprano para levantarse temprano y estar en el trabajo a las 8 en punto. Aprendí el significado de los feriados y muchas costumbres Americanas. En ese año se cristalizaron mis sueños de viajar a los EE UU.
El hospital tenía un grupo de médicos y cirujanos muy competentes, algunos de renombre internacional. Todos ellos sin excepción se esforzaban por enseñar y garantizar nuestro aprendizaje. No olvidamos nunca la excelencia quirúrgica de los cirujanos Hellriegel y Maccagno o de la maestría clínica de los médicos Lundburg y Barrientos. Y nadie olvida la sabiduría de los pediatras César López y Enrique Olivares. Y los demás no se quedaron atrás, siempre ayudaron. Un equipo de enfermeras brillantes trabajaba en el hospital; su habilidad para ayudar a los pacientes era superior, su cooperación con médicos e internos fue impecable. Yo pensaba que allí teníamos lo mejor de lo mejor.
Los momentos más duros fueron al final, en el mes de marzo. Era el momento de la partida. El tiempo pasó muy rápido, me parecía. Solamente había una posibilidad: hacer nuestras maletas y viajar de regreso a nuestros hogares. Los nuevos internos esperaban ansiosos para entrar en el hospital y comenzar su internado. Y dejamos Chulec para siempre.
De los 6 internos, 3 viajamos a EE UU y nos radicamos allá de por vida, Juan Garro en Washington DC, Eduardo Gonzales en New Jersey y yo en Pennsylvania.
Cesar Alvarez Ruiz MD, julio 2011

COMENTARIO
El Hospital de Chulec de La Oroya Perú, desde 1921 ha tenido el honor de tener en su seno a cientos de médicos de los más destacados del Perú. Ha sido el hospital referencial del centro del Perú bajo tres administraciones: hasta 1974 bajo la Cerro de Pasco Corporation de los Estados Unidos, desde 1974 hasta 1997 con la empresa estatal peruana Centromin Perú y desde octubre de 1997 con la americana Doe Run Perú.
Siempre ligado a la metalurgia y la minería, siempre privado y al servicio de los trabajadores y sus familias de La Oroya y la región central del Perú llegando a tener 250 camas, atender a más de 120,000 personas y con 8 hospitales periféricos. Sin embargo los cambios políticos y las decisiones administrativas han ido disminuyendo progresivamente su capacidad de atención y en los últimos tres años ante la posibilidad de su extinción es que ha salido a la luz el presente blog que es como una añoranza a los años pasados, un recuerdo de los que hemos pasado por esta gran escuela médica de enseñanza y de servicio médico, donde los que hemos trabajado, como 30 años, hemos dejado siempre huella y donde Chulec ha dejado también huella en nuestros corazones por el sistema tan disciplinado de trabajo que siempre ha tenido y la afectividad que ha creado entre quienes hemos compartido en el trabajo.
Como centro de enseñanza ha tenido siempre entre sus internos a los más brillantes estudiantes de Medicina de Lima, quienes escogían a Chulec como uno de los mejores hospitales para culminar su formación por la calidad del hospital y de sus médicos docentes.
Así este blog ha logrado ser una fuente de expresión no solo de los aspectos médicos con los que ha contribuido el Hospital de Chulec al conocimiento de la Medicina de la Altura, sino también ha permitido que médicos como el Dr. César Alvarez Ruiz desde los Estados Unidos de América se vincule con nosotros y pueda hacernos conocer en varias entregas -esta es la primera-, sus experiencias como interno de medicina en el Hospital de Chulec en 1961. ¡ Hace 50 años !... Gracias César. Estamos muy honrados y agradecidos con tus aportes por enriquecer este medio de expresión y por las fotos tan maravillosas que emocionarán a nuestros lectores y que creemos servirán para que otros ex médicos e internos de medicina sigan tu ejemplo.
Aquiles Monroy MD

ANTROPOMETRIA DEL TRABAJADOR DE LA ALTURA

ANTROPOMETRIA DEL TRABAJADOR MINERO DE LA ALTURA

“El hombre es la medida de todas las cosas, de las que son en cuanto son y de las que no son en cuanto no son”.
Protágoras de Abdera 458-411 a.C.

Mineros en la altura

Augusto V. Ramírez, American College of Occupational and Environmental Medicine.

Antropometría es la ciencia que trata de las medidas del cuerpo humano principalmente las que se refieren a su tamaño, al tamaño de sus segmentos, formas, fuerza y capacidad de trabajo y es una de las bases fundamentales de la ergonomía. Ergonomía es una técnica de aplicación práctica, interdisciplinaria y fundamentada en investigación científica, cuyo objetivo es la optimización integral de los sistemas Hombre-Máquina compuestos por uno o más seres humanos que realizan una tarea cualquiera con ayuda de una o más máquinas. “Máquina” aquí es un término genérico aplicado a todo tipo de equipos, herramientas, máquinas industriales propiamente dichas, vehículos, computadoras, electro-domésticos, etc.
En este contexto la ergonomía usa los datos antropométricos para diseñar espacios de trabajo, herramientas, equipo de seguridad y protección personal considerando las diferencias entre las características, capacidades y límites físicos del cuerpo humano. Actualmente los estudios ergonómicos están orientados al control de los riesgos laborales originados por la no adaptación de los equipos de trabajo a las medidas del ser humano, se sigue que la antropometría es la determinante de las condiciones ergonómicas y por tanto los estudios antropométricos deben referirse a una población específica, de ahí nuestro interés por conocer las medidas de la población trabajadora andina.
Los antepasados de nuestro actual hombre andino han vivido a más de 4 000 msnm no menos de 10 000 años, hábitat que supone ante todo condiciones hipóxicas de sobre vivencia. Esta larga permanencia en las cumbres andinas les ha llevado a una aclimatación exitosa y tareas que demanden esfuerzo físico vigoroso o actividad intelectual las realizan con igual eficacia que un trabajador del llano.
La población peruana actual es mestiza y étnicamente está constituida por diferentes grupos: nativos (45%), mestizos-nativos con ancestros de europeos (37%), blancos (15%), negros, japoneses, chinos y otros (3%). A pesar de la predominancia de nativos y mestizos nativos, son muy escasos los estudios antropométricos del trabajador peruano y menos de nativos andinos que constituyen la población laboral mayoritaria en la minería del Perú.
Nuestras poblaciones nativas andinas han sido estudiadas desde el siglo XIX, al principio fueron antropólogos y biólogos y luego los fisiólogos. El interés aún hoy es grande por que el continente americano desde su descubrimiento representa, en el real sentido de la palabra, un "mundo nuevo" poblado muy recientemente por hombres provenientes de Asia que cruzaron el estrecho de Behring en grupos pequeños.
Vellard, citado por Spielvogel sostiene que América se pobló en sucesivas migraciones y mediante olas de dos grupos de poblaciones. Unos se asentaron circunvecinos al lago Titicaca por lo que les llama Paleoamerindios “Láguidos” y cuyos descendientes actuales son los Uros. Al otro grupo, Neoamerindios, Vellard los divide en Altiplánidos y Ándidos. Los Altiplánidos, Kollas, forman el Tiahuanacu, hablan el Aymará y se asientan en la hoy Bolivia. Los Ándidos, más al noroeste forjan el imperio Inca e imponen el Quechua como lengua. Al final y como resultado de estos inicios migratorios ambas poblaciones andinas permanecen aisladas en la altiplanicie de sur América hasta bien entrado el milenio anterior, cuando los Incas inician su expansión llegando primero a tribus circunvecinas, luego a toda la región andina, a la franja costera de Sudamérica e inclusive a parte de nuestra selva amazónica.
Muchos de los estudios en nativos del ande peruano realizados desde fines de s. XIX demostraron ya que, su perímetro torácico y la capacidad de sus pulmones eran mayores que los del hombre del llano. Otro punto interesante y significativo es su menor talla respecto del habitante de la costa. La explicación aceptada es que la menor talla está relacionada con una maduración retrasada mientras que el aumento del perímetro del tórax y la capacidad pulmonar resulta de una adaptación funcional a la difícil respiración en nuestra gran altura, mecanismo adaptativo que por cierto sería diferente del nativo de otras alturas como las del Himalaya.
Por estas cuestiones de adaptación el hombre andino tiene un modelo somático diferente al H. sapiens del llano, pues la necesidad de residir en la altiplanicie andina le lleva a desarrollar características propias que le permitan vivir en esas condiciones ambientales particulares. El ambiente andino, y el tiempo, le han dejado entre otras huellas, la amplitud del tórax, la forma del tronco y su talla. Respecto a definir quiénes son los adaptados a vivir en los Andes, grandes fisiólogos peruanos del hombre de altura con Monge Medrano en primer lugar, han sentenciado “Nuestra experiencia nos ha llevado a plantear que la óptima calidad de aclimatación a ‘las alturas habitables’ se encuentra en nativos indígenas, apegados a su estilo de vida ancestral”.
Siendo diferente como es el hombre andino, fundamental es conocer literalmente cuánto mide. Pero entonces nosotros, peruanos y mineros conocemos cuánto mide en el amplio sentido de la palabra el hombre de nuestros Andes? Indudablemente cualquier respuesta queda corta y por eso nuestra investigación en un grupo representativo de trabajadores minero-metalúrgicos de los andes centrales del Perú pretende desvelar, en medida inicial, estas interrogantes lo que nos servirá de guía para aplicar un sistema ergonómico básico.
Nuestro estudio de carácter observacional y prospectivo lo realizamos con protocolo propio en el Departamento de Medicina Ocupacional y en los hospitales mineros de Cerro de Pasco, Casapalca, Morococha y Yauricocha de la Empresa Minera del Centro del Perú S.A., en el lapso 1 984 - 1 994. Como resultado de esta investigación conocemos ahora las magnitudes de las líneas antropométricas fundamentales y los parámetros ergonómicos de mayor significado para el trabajador minero nativo de los andes centrales del Perú. Confirmamos, además de la conocida amplitud de su tórax, que en el grupo de 21 a 60 años la talla promedio es de 158.4 cm. y que su peso está en el rango de 50.4 a 71.5 K. Estos hallazgos nos permitirán, entre otras cosas, adecuar la máquina a nuestros trabajadores, mejorando así sus condiciones de labor. Sin embargo el campo de investigación ergonómica en el trabajador de altura aún es vasto.

DESCRIPCION DEL ESTUDIO
El estudio se desarrolló en el lapso 1 984 - 1 994 en el Servicio de Salud Ocupacional de CENTROMIN PERU, La Oroya y en 4 de sus hospitales mineros. La evaluación la iniciamos en 1 984 y fue realizada concomitante al examen médico ocupacional que a cada uno de los trabajadores se le practica periódicamente de acuerdo a la ley de minería. El año de 1994 la concluimos.

RESULTADOS

Diámetros y Perímetros usados

DISCUSIÓN
Desde la época colonial, el Perú es un país minero por antonomasia y la minería es su actividad industrial básica. Las operaciones mineras se encuentran ubicadas entre 3 000 y 5 000 msnm, zonas denominadas por cuestiones fisiológicas como de las grandes alturas. Por tanto quien trabaja en minería es el hombre andino, es decir el ser humano adaptado a vivir en condiciones fisiológicas diferentes del humano del llano.
La minería tradicional peruana que en su mayor parte data de minas y laboreos coloniales se ubica, sin ser excluyente, en los departamentos de Junín, Cerro de Pasco, Huancavelica, sierra de Lima, Ancash, y en menor grado La Libertad, Arequipa, Puno y Cuzco, zonas que a su vez en la altiplanicie delimitan al grupo étnico quechua diferenciándolo del grupo aymará que vive más allá de los 3° 30’ de latitud sur y del grupo quechua-mestizo, cuyo hábitat está más acá de los 9° 31’ de latitud sur en los departamentos neo-mineros de Cajamarca y Piura, que tiene mayor proporción de mestizaje con blanco español.
A pesar que la minería es la primera contribuidora al PBI peruano, para cuidar la salud de los trabajadores mineros no tenemos Tablas Antropométricas establecidas, que nos ayuden a afrontar los desafíos ergonómicos que la nueva etapa de la modernidad del trabajo ha comenzado a plantearnos desde el último cuarto del siglo pasado principalmente en lo referido a evaluación o diseño de puestos de trabajo, y más, hoy en día ya no cabe ninguna duda que estas Tablas son el método más preciso para conocer las dimensiones corporales de un grupo humano.
Por estas premisas en el Perú tenemos necesidad apremiante de investigar, actualizar o complementar las medidas antropométricas de nuestra población laboral en general, pues hasta hoy para tomar alguna decisión ergonómica o inclusive fisiológica, nos basamos en tablas antropométricas que “estiman” las dimensiones del cuerpo de nuestros trabajadores "derivándolas" de tablas de poblaciones extranjeras.
Nuestra investigación privilegia una visión holística del problema frente a datos sueltos del hombre de altura estudiados fragmentariamente por diversos autores, principalmente fisiólogos, que por necesidad de su investigación deben valorar algunos parámetros aislados.
Los resultados de nuestro estudio confirman los datos de Frisancho, Campos e Iglesias y puntualizan, entre otras magnitudes, que el trabajador minero de los Andes centrales del Perú mide en promedio 158.4 cm. con valores extremos (VE) de 151.2 y 169.5, tiene un peso medio de 58.7 Kg. (VE = 50.4 y 71.5), que su perímetro torácico en inspiración forzada va de 99.7 a 108.6 con una media de 105.3 centímetros y que su perímetro craneal tiene un promedio de 56.08 cm., valores concordantes con otros estudios peruanos dispersos y con lo encontrado por Santolaya y Blume en trabajadores andinos de Chile.
Y aunque no es objetivo del estudio, si comparamos nuestros resultados, con los de poblaciones masculinas de trabajadores del llano de otros países encontramos diferencia en las dimensiones antropométricas pues éstas son mayores que los de nuestra población andina, es más, sucede igual con poblaciones laborales que pudiésemos tener como similares, colombianas o mejicanas por ejemplo, por lo que nuestros datos concuerdan con anatomistas y fisiólogos peruanos estudiosos del hombre andino.

CONCLUSIONES:
La caracterización antropométrica fundamental del trabajador minero andino resalta sus dimensiones propias, que lo hacen ser de un modelo humano diferente.
Estos resultados obligan a realizar investigaciones integrales en el campo de la antropometría y ergonomía del trabajador peruano a fin de mejorar su calidad de vida por una mejora efectiva de sus condiciones de trabajo.
El estudio debería ampliarse a todos los grupos nativos y residentes de las grandes alturas en asentamientos mineros y no mineros.

BIBLIOGRAFIA
Consultar el artículo original en Anales Facultad Medicina:
A. V. RAMÍREZ, Antropometría del Trabajador Minero de la Altura. An Fac Med Lima 2006; 67(4). Lima.

AGRADECIMIENTO
A mi ex empresa CENTROMIN PERU S.A. por el apoyo incondicional en la realización de esta larga investigación. Igualmente, y no menos importante, el agradecimiento a mis recordados maestros doctores Federico Má A. y César Mayor B. (†) y en fin, a todos y cada uno de mis compañeros de trabajo en CENTROMIN, en el Hospital de Chulec y en el Departamento de Medicina de Ocupacional, La Oroya.

Augusto Ramírez en trabajo de campo

Cuzco 20-22 Julio 2011 Jornada Internacional de Salud Ocupacional

CUZCO DEL 20 AL 22 DE JULIO DEL 2011

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INFORMES:

http://www.sopeso.org/
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Escribe a: jornada.sopeso@creatimaster.com

Fortaleza de Sacsayhuaman, a un paso del Cuzco a pie,"vigilando la ciudad"

Plaza de Armas del Cuzco

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http://panoramas.pe/machupicchu100.html

FOTOS DEL RECUERDO (1)

2010, 26 abril. Augusto Ramírez, Enrique Olivares, Aquiles Monroy en Cajamarca
Kurt Hellriegel, Director en los 60 y 70 en Hospital de Chulec

2008. En fila superior: Jorge Calderón, Raul Rodríguez, Jorge Capcha, Jesús Cipriano, Hegel Salazar, Hugo Cermeño; Felix Lavado. En fila inferior: Blanca Guerrero, Cármen Parra, Aquiles Monroy (director), Juana Palacios, Gloria Solsol, Hilda Correa, Moisés Navarro

1999: José Gago, Aquiles Monroy, Roberto Ramos, Raul Noli, Miguel Seminario (director), Gloria Solsol, Moisés Uehara, Jorge Calderón, Fernando Callirgos, Gonzalo Silva, Fernando Acosta

1995. En evento científico. Jorge Medina (1 de izq a derecha), Miguel Seminario, director (3), Fernando Acosta (8)

1985: Médicos Residentes con Dr. Emilio Marticorena(4) y Nelson Vidal (5)

1994 Aquiles Monroy, Jorge Calderón, Roberto Ramos en exposición

1983 Cristina Zúniga, Luis Chavez, Ricardo Corcuera, Aquiles Monroy, Guillermo Chavez

Jaime Mora (Pediatra), con Augusto Ramírez (Médico Ocupacional)

La Reunión de Confraternidad del 2 de abril ha removido los sentimientos afectivos a nuestra casa matriz el Hospital de Chulec de La Oroya.
En esta oportunidad publicamos algunas fotos grupales del recuerdo, a pedido de varios lectores. Invitamos a nuestros lectores enviarnos fotos digitales recordatorias a:

aqmonroy@yahoo.es ó aqmonroy@gmail.com

Aquiles Monroy

VALORES LIMITE UMBRAL (TLV) DE EXPOSICION A TOXICOS EN LA ALTURA

AUGUSTO V. RAMIREZ AGURTO MD.MO

Tenemos el alto honor de publicar en este blog, un resumen de uno de los tantos trabajos de investigación realizados por el Dr. Augusto V. Ramírez Agurto, uno de los Patriarcas de la Medicina Ocupacional en el Perú, quien actualmente es Consultor de Salud Ocupacional de la Clínica los Fresnos y de Angloamerican MSA, en Cajamarca.
El Dr.Augusto Ramírez se tituló como médico cirujano en 1968 en la Universidad de San Marcos con CMP 00564, como especialista en Medicina del Trabajo en las Universidades Cayetano Heredia, Sao Paulo de Brasil, Histadrut Tel Aviv de Israel y California, Texas y La Florida en los Estados Unidos con RNE 1836.
Ha laborado desde 1968 en Centromin Perú en los Hospitales de Chulec, Casapalca, Morococha, en el Servicio de Medicina Ocupacional hasta 1995 y de 1996 hasta el 2000 en el Hospital Southern Perú de la Fundición de Ilo y del 2001 al 2009 como Director de Salud Ocupacional de la Minera Yanacocha.
Es portador de una gran experticia profesional en Salud Ocupacional, Medicina del Trabajo, Salud Ambiental, Toxicología Ocupacional, Salud Pública y Saneamiento Ambiental, siendo miembro de muchas sociedades médicas del Perú y de USA. Ha publicado un libro, es coautor de dos y de 55 artículos de las especialidad en revistas nacionales y extranjeras.
Por ello nos honramos de ser uno de sus discípulos y tratamos de emular en algo el ejemplo que deja y guía a muchos médicos del Complejo Metalúrgico de La Oroya y del Perú.

Aquiles Monroy


EXPOSICIÓN TOXICOLÓGICA EN LAS GRANDES ALTURAS: ¿ES NECESARIO CORREGIR LOS VALORES LÍMITE UMBRAL DE EXPOSICIÓN A TÓXICOS?
AUGUSTO V. RAMÍREZ. MD.OH
Anales Facultad de Medicina San Marcos: An Fac Med Vol. 72, Nº 1, 2011

INTRODUCCIÓN

Responder la pregunta del título implica primero establecer qué se entiende por “Gran Altura” en fisiología, y luego revisar los estudios actuales en fisiología de la gran altura y compararlos con los de nivel del mar para sopesar si acaso son diferentes. Como tercer punto es necesario considerar si el habitante de la gran altura posee algunas características físicas y fisiológicas aclimatativas que lo pongan en mejores condiciones para realizar un trabajo físico o mental a esos niveles.
1. Qué es Gran Altura.
Los fisiólogos puros han determinado que la cota desde la cual se debe considerar Altura es 3 000 metros sobre el nivel del mar (msnm) pues a partir de allí, entre otras razones, la PO2 en el aire traqueal comienza a disminuir a menos de 100 Torr, nivel que en la cascada de oxígeno es crítico. Consideran Gran Altura a partir de 3 600 msnm y definen los niveles de altitud según la siguiente relación:

En toxicología ocupacional respiratoria de la altura se considera como punto crítico aquel nivel a partir del cual la respuesta ventilatoria a la hipoxia hipobárica implica mayor riesgo y esto es así desde los 2 500 msnm (8000 pies), pues si bien los estudios fisiológicos puros definen el nivel crítico de respuesta compensatoria a los 3000 m, la mayor parte de ellos, sino todos, han sido realizados en condiciones de hipoxia aguda y con aire sin contenido tóxico; mas lo que sucede ante una mayor demanda de energía en periodos prolongados de exposición toxicológica en meses o años aún no ha sido suficientemente dilucidado.
HIPOXIA HIPOBÁRICA
Etimológicamente Hipoxemia es la disminución del oxígeno en la sangre causada por la Hipoxia, disminución del oxígeno en el aire, que en este caso y por ser causada por la disminución de la Presión Barométrica -PB- se llama Hipoxia Hipobárica. Se ha determinado que problemas médicos y enfermedades relacionadas con la altura se presentan ya entre 1 500 y 2 000 msnm, pero son más frecuentes entre 2400 y 4 300. La Tabla 1 presenta los valores de presión atmosférica en Torrelios por nivel de
2. ¿ES LA FISIOLOGÍA HUMANA EN LA GRAN ALTURA DIFERENTE A LA DEL NIVEL DEL MAR?
Revisemos lo investigado: Chiodi, 1 957, halla aumento del 39% en la ventilación pulmonar de no aclimatados recién llegados desde el nivel del mar a 3 990 m y del 47% si suben a 4 515 m. El estudio incluye a ya aclimatados a alturas superiores a 4 990 msnm, quienes también incrementaron su ventilación hasta en 29%.
En nuestros Andes, investigadores peruanos del hombre a la altura como Monge Medrano, Hurtado, Velásquez, Rotta y más actuales los de E. A. Marticorena, C. Monge Casinelli, J. Cruz Jibaja, F. Leon-Velarde, R. A. Gamboa en los andes centrales, así como A. Frisancho en Puno y la escuela boliviana estudiando al andino de ancestro quechua, quechua-Aimara y Aimara respectivamente y encuentran variaciones en los aspectos fisiológicos y anatómicos de aclimatización del hombre a la altura respecto al llanero condicionadas por la hipoxia hipobárica los que se resumen en el Cuadro 1.
EL HOMBRE DEL ANDE
Estudios del nativo del ande peruano demuestran que posee mayor perímetro torácico y capacidad pulmonar, así como menor talla que el hombre del llano. Las explicaciones aceptadas para estas diferencias indican que son respuestas de aclimatización: la menor talla se relaciona con maduración retrasada; el aumento del perímetro del tórax y de la capacidad pulmonar resultan de la adaptación funcional a la difícil respiración en la gran altura andina, mecanismos por cierto diferentes del nativo de otras grandes alturas como las del Himalaya donde la corrección va más a la compensación por aumento de la frecuencia respiratoria.
En general, los estudios han demostrado que, las variantes anatómicas y fisiológicas respiratorias decisivas para la aclimatización a la altura son: el aumento de entre 12 y 15 % del perímetro torácico y del 20% en la capacidad vital forzada, la que al corregirse por talla llega al 40%.
TÓXICOS RESPIRATORIOS: TLVs Y ALTURA
En el aire la concentración de un químico se mide en partes por millón (ppm) o en peso por metro cúbico (mg/m³). La relación de las moléculas de un tóxico con las moléculas del oxígeno no cambia por las variaciones en la presión barométrica, por tanto su concentración en un volumen fijo de aire inspirado tendrá siempre el mismo efecto biológico a nivel del mar que en la altura, por ejemplo ventilar 100 litros de aire por minuto que contenga una concentración de vapores de mercurio de 0.02 mg/m³ a nivel del mar tendrá el mismo efecto tóxico que respirarlo a 4 000 msnm. Sin embargo, debido a la disminución de la presión barométrica existe un incremento compensatorio de la ventilación pulmonar con respiraciones más profundas, que aunadas a la mayor capacidad del tórax condicionan que en la altura el volumen de aire ventilado en unidad de tiempo sea mayor que en el llano. Así a nivel del mar, donde PO2 traqueal es de 149 Torr, desempeñar un trabajo físico estándar [que consuma i.e. 4 litros/min. promedio de oxígeno] requiere ventilar 105 L/min. Para ese mismo trabajo a 3 000 msnm -PO2 traqueal de 100 Torr- el requerimiento es 190 L/min. Por tanto, si medimos el tóxico en peso, la dosis que ingrese en la misma unidad de tiempo será mayor.
Cuando se realice la corrección de los valores de exposición a tóxicos para la altura debemos considerar que las magnitudes que usamos hoy son las vigentes en países desarrollados, quienes los definen para una jornada laboral de 8 horas día en una semana de 5 días, equivalente a 40 horas/semana. Entre nosotros una aplicación técnica y realista pasa por corregir esos valores, primero por tiempo de trabajo a 48 horas/semana, y luego corregirlos para los valores reales condicionados por la fisiología en la gran altura. Sólo entonces estos valores ambientales de exposición serán seguros para el trabajador. La cuestión es desde qué nivel de altitud corregir, pues la recomendación en salud ocupacional congruente con la norma fisiológica es realizar el ajuste cuando la altura sea mayor a 2 500 msnm.
A. CORRECCIÓN DE LOS TLVs PARA TÓXICOS INHALABLES EN EL TRABAJO DE GRAN ALTURA
Como premisa, no se requiere corrección para nivel de altitud cuando se mide el tóxico para compararlo con un TLV si ambas magnitudes se expresan en condiciones volumétricas, partes por millón [ppm], porque ambos valores, el volumen del tóxico medido y los moles de oxígeno en el aire, son constantes a diferentes niveles de altitud, aun cuando el volumen de aire que contenga un mol de oxígeno varíe con la altura.
a. Corrección del TLV por tiempo real de trabajo
La corrección de los TLVs para la duración de la jornada laboral cuando esa es mayor a 8 horas/día/5 días semana se debe hacer llevándolos al tiempo real de trabajo con el método de Brief y Scala. Hoy, además, el Instituto para la Investigación en Salud y Seguridad del Trabajo del Canadá -IRSST- mantiene on line una herramienta útil que permite la conversión directa e inmediata de un TLV-TWA al tiempo requerido.
b. Corrección del TLV para la altura
Para corregir los valores límite en los riesgos por inhalación de tóxicos en la altura, Knight, Dummer y West proponen las siguientes alternativas:
1. Corregir el valor del tóxico correlacionándolo con la altitud, o
2. Aumentar el periodo de recuperación -descanso- de manera tal que el organismo del trabajador tenga mayor tiempo para eliminar en forma natural el tóxico, lo que se consigue aumentando el tiempo libre de exposición entre jornada y jornada.
Para el primer caso Dummer propone recalcular el valor obtenido en la medición en el ambiente de labor aplicando una regla de tres simple: Multiplicar ese valor -ya corregido para el tiempo real de trabajo- por el valor de la PB de nivel del mar y el resultado dividirlo entre el valor de PB del sitio de labor.
Se usa la opción 2 solamente cuando se trata de químicos a los que el organismo fisiológicamente es capaz de detoxificar. Sin embargo este método no es válido en aquellos tóxicos que ingresan al organismo y no se eliminan, p. ej. la Sílice, uno de los químicos de mayor riesgo para la salud, asociado al trabajo minero
c. Corrección del TLV para compensar el factor aumento de la ventilación.
Los TLVs son límites referenciales y empíricos, por tanto al valorar su eficacia siempre considerarlos como tales.
En la gran altura el organismo debe compensar la baja PO2 con mecanismos de aclimatación, de ellos el aumento de la capacidad vital es el principal. Se ha determinado en diferentes grandes alturas que este incremento alcanza el 40%. El hombre andino llega a este por ciento al corregir su ventilación por talla, mientras que en otros lugares el aumento de la frecuencia ventilatoria es el determinante único. Salud ocupacional debe confrontar el hecho que, debido a las modificaciones fisiológicas en la ventilación, la cantidad de un tóxico respiratorio presente en el aire alveolar, peso a peso y en unidad de tiempo, es mayor en la altura que a nivel del mar.
Por tanto, luego de realizar la corrección por tiempo de trabajo, del valor TLV nivel del mar debería restarse ese 40% y el resultado recién ser considerado como VALOR TLV a aplicar para trabajo en la altura.
De esta manera el procedimiento para corrección compensatoria quedaría así:

Esta corrección contaría tanto para el trabajador nativo de la altura [aclimatado], quien ya tiene incorporado este peculiar mecanismo, cuanto para el habitante del llano que asciende a trabajar en lapsos más o menos cortos [generalmente varían entre 1, 4, 7 ó 14 días] para descender luego a su lugar de residencia (ascenso-descenso agudo) Figura 1.
Un acápite final, por la naturaleza inexacta de la ciencia involucrada considerar que al corregir estos límites de exposición el utilizar una fórmula complicada puede resultar innecesario si se tiene en cuenta que la recomendación primaria para el higienista, y el ocupacionista, debe ser realizar el control de cualquier riesgo aplicando el primordial método de eliminar el tóxico del ambiente de labor, lo que obviamente sería suficiente para proteger al trabajador.
B. CORRECCIÓN DE LOS TLVs EN LA POLIGLOBULIA
Si se valora el efecto de los tóxicos que se atesoran o se transportan en el eritrocito, la poliglobulia del hombre en el ande es tan importante como la fisiología respiratoria lo es para los tóxicos que ingresan por inhalación, pues para ese hecho no es igual tener un hematocrito de 39 que uno de 54 ó 60. Sin embargo, en salud ocupacional el campo toxicológico hemático de la altura aún no ha sido suficientemente explorado.
C. EXPOSICIÓN A RUIDO: CORRECCIÓN DE LOS TLVs?
No existe necesidad de ajustar los valores permisibles de exposición al ruido en la altura por cuanto la caída de la PB afecta por igual al sonómetro y al oído humano.
CONSIDERACIÓN FINAL
Al aplicar valores límites de exposición de los tóxicos respiratorios para el trabajo en las grandes alturas es necesario hacerlo técnica y científicamente realizando las correcciones necesarias para mayor tiempo de trabajo y altitud de labor, además de considerar las peculiaridades de la respuesta ventilatoria a esos niveles.
BIBLIOGRAFÍA:
Consultar artículo original en:
Ramírez AV, Exposición toxicológica en las Grandes Alturas: ¿es necesario corregir los Valores Límite Umbral de exposición a tóxicos?. An Fac Med Vol. 72, Nº 1, 2011

Dr. Augusto Ramìrez en trabajos de salud ocupacional en Cajamarca Perú

Augusto Ramirez, Enrique Olivares (QEPD) Director de la Clínica Los Fresnos, Aquiles Monroy, Cajamarca 26 abril 2010. Celebración del Día de la Salud Ocupacional

HOMENAJE AL DOCTOR DAVID FRISANCHO PINEDA

DOCTOR DAVID FRISANCHO PINEDA

A raíz de la publicación en este blog del resumen del trabajo del Dr. David Frisancho Pineda del artículo "CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL HOMBRE ANDINO " por nuestro dilecto amigo y socio Doctor Hegel Salazar, nos hemos propuesto hacer un homenaje al Dr. David Frisancho, uno de los más preclaros investigadores médicos peruanos de la altura, quien desde sus servicios de Cirugía del Hospital San Juan de Dios y luego Manuel Nuñez Butrón de Puno ha nutrido de conocimientos a los médicos del mundo sobre el hombre de las alturas del altiplano, toda la segunda mitad del siglo XX. Además de la admiración que nos prodiga por su incansable trabajo de investigación durante toda su vida profesional, también nos produce sentimientos afectivos porque nosotros y nuestra familia en la década del 60 ha formado parte de sus miles de pacientes agradecidos atendidos con dedicación en su clínica Virgen de la Candelaria.

El Dr. David Frisancho Pineda, nació en Puno, ciudad situada en el sur del Perú, a orillas del lago Titicaca el 28 de diciembre de 1919. Su padre fue el abogado Ignacio Frisancho Macedo y su madre Brígida Pineda Godoy, fue el segundo de tres hermanos y procedía de cuna humilde.

Sus estudios secundarios los terminó en el Colegio Nacional San Carlos y por su afición a las letras fue enviado por su padre a estudiar en la Facultad de Letras de la Universidad San Agustín de Arequipa en 1941. Sin embargo después de una enfermedad cambió su matrícula a premédicas en 1942.

En 1943 inició sus estudios de Medicina en Lima y estando en tercer año, al presentar una tisis tuvo que emigrar a La Paz Bolivia a la Universidad Mayor de San Andrés, graduándose como médico en 1950, regresando tres años después para vivir en Puno acompañado de su esposa Julia Velarde y sus hijos Oscar y Sonia. Su hija María del Carmen nacería en 1956.

En 1953 trabajó intensamente en los programas de vacunación en todo el departamento de Puno contra la viruela y difteria en las partes altas y fiebre amarilla en las provincias selváticas. Regresó a trabajar en el servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios llegando a ser Jefe de Servicio y Director. En 1965 pasó al Hospital Manuel Nuñez Butrón donde también llegaría a ser jefe hasta el año 1987. En este hospital el Dr. Frisancho realizó estudios de la Patología regional especialmente la relacionada con las enfermedades de la altura presentados en múltiples congresos y publicados en revistas y libros médicos diversos viajando también a muchos países de América, Europa y Asia.

En 1971 el Dr. Frisancho ganó el Premio Instituto Fundación Hipólito Unanue, uno de los premios médicos más importantes en el Perú con el trabajo “Medicina Indígena y Popular”. En 1976 se gradúa como Doctor en Medicina en la Universidad Peruana Cayetano Heredia con la tesis “Dolicomegacolon Andino” . En 1977 perdió a su esposa Julia.

Como docente universitario fue profesor de la Escuela de Enfermería de la Universidad del Altiplano en 1965 y por 15 años y profesor de Fisiología y coordinador del Programa de Medicina en 1983, siendo elegido decano en 1987, además de colaborar con las facultades de Medicina de San Marcos de Lima y San Agustín de Arequipa.

Participó activamente en la vida de Puno, fue miembro de muchas instituciones cívicas siendo declarado Hijo Predilecto en 1972 y elegido Alcalde del Concejo Provincial de Puno en 1977.

Premios y Condecoraciones:

• Premio de Obstetricia Profesor Mariaca, Universidad San Andrés de La Paz, Bolivia 1949.
• Premio Schering por “Bocio Endémico y su influencia en la Disfunción Tiroidea”, La Paz 1949.
• Mención Honrosa por “En el Mundo de los Colliris”, Revista Médico Moderno, Sao Paulo 1968.
• Premio Fundación Instituto Hipólito Unanue de Cirugía por la tesis doctoral “Dolicomegacolon Andino”, Lima 1976.
• Medalla de Oro al Mérito Profesional por la Sociedad Boliviana de Cirugía, 1978.
• Condecoración de la orden del Servicio Civil del estado, Grado de Caballero, 1980.
• Premio Smith Kline & French por “Volvulo de Intestino Delgado de la altura”, Lima 1982.
• Premio Daniel A. Carrión del Colegio Médico del Perú por “El estudiante, la verruga y la muerte”, Lima 1985.
• Mención Honrosa de la Fundición Hipólito Unanue por el libro “Curanderismo y Brujería en la costa Peruana”, Lima 1986.
• Premio Fundación Hipólito Unanue por el libro “Volvulos Intestinales en la altura”, 1990.
• Medalla de la Sociedad Peruana de Sexología, Lima 1992.
• Medalla de la Sociedad Mexicana de Cirujanos de Recto y Colon, 1994.
• Medalla al Mérito de la Sociedad Peruana de Coloproctología, Lima 1994.
• Medalla de Honor al Mérito del Colegio Médico del Perú, Lima 1994.
• Kantuta de Oro de la Prefectura Regional de Moquegua-Tacna-Puno, Puno 1996.
• Placa de Reconocimiento y Estímulo Concytec 1996 por su contribución científica en el área de Medicina salud y Antropología Médica, Lima 1996.
• Primer Premio por el “Etiología de los mesos retráctiles” XVI Congreso peruano de Enfermedades Digestivas, Lima 1998.
• Medalla al Mérito Extraordinario del Colegio Médico del Perú, Lima 2001.

Como podemos ver, el ejercicio de la medicina en la región altiplánica de Puno a 3800 metros sobre el nivel del mar, le permitió al Dr. David Frisancho, estudiar diversos problemas de salud que afectaban a los pobladores de dicha región. Estudió el Bocio Endémico, la Tuberculosis, al Mal de Montaña Agudo, el Infarto Esplénico, diversas zoonosis como cisticercosis, hidatidosis, los tumores y otros.

La obstrucción Intestinal en la Altura:

Sin embargo la principal contribución a la Medicina de la Altura fue el estudio de la obstrucción intestinal de la altura, que es una emergencia quirúrgica habitual en los Andes y es conocida como “el cólico de los indios”. Observó que la causa más frecuente de esta obstrucción intestinal era el vólvulo intestinal especialmente del sigmoides y del intestino delgado. Así describió un intestino más largo y grueso en el habitante de la altura, “dolicomegacolon andino” que el del habitante a nivel del mar y también un intestino delgado más largo “dolicoenteron”, así como cambios en el mesenterio.

El doctor David Frisancho atribuyó el dolicomegacolon andino a la dieta rica en fibra y la disminución de la presión atmosférica, diferenciándolo del megacolon chagásico.

Buena parte de su experiencia sobre la patología del habitante de las alturas fue publicado en su libro “Tratado de Medicina de la Altura”, Universidad del Altiplano, Puno 1993 y en el capítulo de “Medicina en el Altiplano”de Historia de la Medicina Peruana en el siglo XX, compilado por Gustavo Delgado Matallana, del Fondo Editorial de la Universidad de San Marcos, 2000.

Fue además un escritor costumbrista, escribió sobre los colliris, las danzas del altiplano, el ekeko, la pintura colla y el embarazo en los aymaras. Algunas de sus publicaciones fueron en coautoría con su hijo Oscar, otro eminente investigador de la Medicina de la Altura.

Obligado a dejar Puno por su enfermedad cardíaca, se trasladó a Lima, donde falleció el 25 de junio del 2003. Sus cenizas fueron trasladadas a Puno donde recibió sentidos homenajes y luego fueron esparcidas en el lago Titicaca desde una barcaza que partió de la ciudad de Chucuito, ciudad a la que quería mucho.

Los puneños lo llamaban “el doctor de los pobres” por su bondad y por la intensa labor social y su trabajo como médico de varias instituciones gremiales y de trabajadores. Sus familiares y amigos lo recuerdan por las largas sobremesas en su casa de la avenida El Sol, cerca del lago Titicaca, por sus colecciones de monedas, ceramios y pinturas de la Escuela Puneña y también bailando animosamente en las fiestas familiares o como bastonero de su pandilla en los carnavales.

¡ Doctor David Frisancho Pineda, descanse en paz !.

Basado en “In Memoriam, El Dr. David Frisancho Pineda, de Oscar G. Pamo Reyna, Profesor Principal de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Acta Médica Peruana Vol XX No2”

Aquiles Monroy

CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL HOMBRE ANDINO

Características Biológicas y Fisiológicas del Hombre Andino

Por David Frisancho Pineda

RESUMEN
En este artículo el autor describe y analiza las principales características biológicas y fisiológicas del hombre andino y que podrían resultar en respuesta a su entorno ecológico o como consecuencia de características genéticas y raciales propias.

Se describen cambios físicos como: estatura baja, bajo peso corporal y color de piel, así como la policitemia, mayor capacidad vital, valores altos de ácido úrico y otros cambios en las constantes fisiológicas.

INTRODUCCIÓN
Las condiciones o factores ecológicos de las regiones de altura tienen influencia en el crecimiento y desarrollo de los seres vivos que la habitan. La disminución de la presión barométrica, la hipoxia, el clima frío y seco, la mayor cantidad e radiación cósmica y solar, etc. inducen cambios orgánicos y fisiológicos que le confieren al hombre nativo de altura capacidades fenotípicas y genotípicas de adaptación y aclimatación.

A los factores ecológicos se deben agregar varios aspectos culturales y demográficos, entre los que destaca el tipo y calidad de alimentación. Diversos investigadores han enfatizado el déficit en ingesta de calorías y proteínas del poblador andino, es evidente que la calidad nutritiva va jugar un rol importante en los fenómenos de adaptación a la altura.

Piel y Anexos
La piel cobriza y estructuralmente diferente a la del poblador costeño, el frío, la disminución de la humedad ambiental (sequedad) y la intensa radiación solar, inducen el incremento de la pigmentación y hiperqueratosis.

El Cabello lacio e hirsuto, excepcionalmente hay calvicie, los ojos rasgados; barba y bigote escasos; buena dentadura y pómulos salientes también han sido resaltados.




CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Refiriéndose estrictamente a los aspectos antropométricos, Alberto Hurtado describió al hombre andino que habitaba la sierra central del Perú, como un sujeto de talla pequeña, peso corporal bajo, tórax amplio, abdomen prominente, con extremidades delgadas y cortas.

La baja estatura del andino se manifiesta desde la niñez, comparando las curvas de crecimiento de otros grupos étnicos se ha concluido que el crecimiento de los niños andinos es más lento que el de los norteamericanos, por ejemplo a los 10 años de edad tiene 8 centímetros menos.

La terminación del crecimiento es más tardía en el Ande, parecería que termina después de los 20 años. Un niño norteamericano alcanza el 98% de su estatura adulta a los 15 años.

La talla del hombre adulto es de origen genético, la velocidad de crecimiento responde a factores ambientales, la hipoxia crónica y el déficit nutricional podrían explicar la lentitud del crecimiento en la altura.

Se ha señalado que la menor estatua en la altura podría responder a una eficiente adaptación al agresión al frío. El menor tamaño corresponde con una menor superficie corporal, lo que permite menor pérdida de calor.

La estura promedio del hombre andino es de 1.61 metros, en los últimos 50 años la aceleración del crecimiento en la altura ha sido solo de 2 centímetros, mientras la tendencia en otros grupos étnicos ha sido 8 centímetros en promedio.

El peso del nativo de altura a los 18 años de edad alcanza un promedio de 55 Kg. su incrementen 50 años es 2 kg., otros grupos humanos han aumentado 7.7 kg; podemos afirmar que los pobladores de las grandes alturas no se ha producido el incremento secular de talla y peso, fenómeno observado en otros grupos étnicos.

El hombre andino no tiende a la obesidad, la relación peso/talla inclusive ha disminuido. La relación circunferencia torácica/talla es amplia, por el mayor volumen torácico, relacionado a los cambios adaptativos respiratorios.



MADURACIÓN SEXUAL
La menarquía se ha adelantado en el mundo y también se acelerado la velocidad del desarrollo del dimorfismo sexual. En la altura tampoco se está cumpliendo el “adelanto” secular de la menarquía.

La menarquía en la costa peruana en promedio se inicia a los 11.9 años en Cerro de Pasco (4200 metros de altura) es de 13.6 años. Algunos investigadores se preguntan si este fenómeno guarda relación con el atraso de llegar a un peso “crítico” de menarquía, calculado en el Perú entre los 45 a 48 kilos.

El dimorfismo sexual se inicia tardíamente en la altura, en Ñuñoa (Puno) se inicia a los 16 años. El retardo en la maduración sexual de los adolescentes en la altura podría estar relacionado a factores endocrinos, particularmente de las hormonas involucradas en le desarrollo sexual.


Diversos investigadores han estudiado la liberación, concentración, etc. de la hormonas LH y FSH, testosterona en las diversas etapas del desarrollo, en algunos estudios se ha planteado que las hormonas alcanzarían tardíamente su máxima concentración (niveles de adulto), otros creen que la respuesta celular a la acción hormonal podría se menor.

La menopausia en la altura se presentaría más tardíamente, es un tema que merece investigarse más detalladamente.



CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y FISIOLÓGICAS

El nativo de altura presenta diversas características morfológicas y fisiológicas para adaptarse al ecosistema de altura, las principales las vamos a enumerarlas a continuación:
Policitemia
Curva disociación de la hemoglobina: desviada a la derecha
Hipertrofia del ventrículo derecho
Hipertensión pulmonar: mayor presión del circuito arterial pulmonar
Corpúsculos carotídeos de mayor volumen y con hiperplasia celular
Presión sistólica menor
Mayor volumen tórax
Mayor capacidad difusión pulmonar
Incremento de Capilares tisulares (abiertos)
Menor gradiente Oxigeno alveolo-arterial
Menor saturación de Oxigeno arterial
Menor glicemia basal
Disminución del colesterol total
Incremento del colesterol HDL y disminución del LDL
Incremento de ácido úrico
Incremento de Cortisol, somatotropina y glucagón
Incremento de la Secreción de Gastrina
Dolicomegacolon
Disminución de la filtración glomerular
Placenta más grande y vascularizada
Eficiente respuesta al ejercicio físico

HEMATOLOGÍA
Policitemia
Mayor volumen sanguíneo: a expensas de mayor masa globular
Curva disociación de la hemoglobina: desviada a la derecha
Incremento de 2,3 - difosfoglicerato (DPG)
Grupo sanguíneo predominante: “O” - Rh positivo.

CARDIOCIRCULATORIO
Hipertrofia del ventrículo derecho.
Mayor vascularización del miocardio
Hipertensión pulmonar: mayor presión del circuito arterial pulmonar
Corpúsculos carotídeos de mayor volumen y con hiperplasia celular
Presión sistólica menor.

RESPIRATORIO:
Capacidad vital incrementada: mayor capacidad pulmonar total
Mayor capacidad difusión pulmonar
Mayor volumen de los alveolos: incremento de la ventilación alveolar.
Incremento de Capilares tisulares (abiertos)
Mayor volumen sanguíneo pulmonar.
Menor gradiente Oxigeno alveolo-arterial
Menor saturación de Oxigeno arterial

METABOLISMO Y ENDOCRINOLOGÍA
Menor glicemia basal
Disminución del colesterol total
Incremento del colesterol HDL y disminución del LDL
Incremento de bilirrubina no conjugada
Incremento de ácido úrico
Incremento de Cortisol, somatotropina y glucagón
Incremento serotonina
Incremento de la captación de yodo y menor excreción urinaria de yodo.

DIGESTIVO
Incremento de la secreción gástrica basal
Menor respuesta al estimulo de la secreción gástrica
Incremento de la Secreción de Gastrina
Mayor velocidad del tránsito gastrointestinal
Mayor volumen y peso fecal
Dolicomegacolon y dolicoenteron

RENAL
Disminución de la filtración glomerular
Disminución del flujo plasmático renal
Incremento en la fracción de filtración

EMBARAZO Y PLACENTA
Recién nacido de bajo peso y talla
Recién nacido de edad gestacional menor
Placenta con mayor número de cotiledones
Placenta con mayor volumen y peso
Placenta más vascularizada: mayor lecho capilar
Coeficiente placentario (peso placenta/peso del recién nacido) incrementado

RESPUESTA FISIOLÓGICA AL ESFUERZO FÍSICO
Mayor capacidad aeróbica
Mayor ventilación
Mayor consumo de oxígeno
Eficiente extracción del oxígeno inspirado.




SUMMARY
In this article the author review the principal biological characteristics of the high mountain man that can result as a response to their particular ecologic environment or produced by racial and genetic particularities.

This article describes some corporal changes in the high mountain man like short highness, low corporal weigh and skin color. Polycitemia, high vital capacity and high uric acid level are some of the laboratory values and physiological changes that can be seen.

Autor: David Frisancho Pineda; extraido de “FRONTERAS EN MEDICINA” Características Biológicas y Fisiológicas del Hombre Andino, 1993, páginas 72 - 77.
Editado por Hegel SALAZAR HERBOZO