APROXIMACIÓN AL CONOCIMIENTO DEL BALANCE ÁCIDO BASE DEL L.C.R. EN LA ALTURA

APROXIMACIÓN AL CONOCIMIENTO DEL BALANCE ÁCIDO BASE DEL LÍQUIDO CÉFALO RAQUÍDEO (LCR) EN LA ALTURA

Desde Severinghaus (1963, 1978 en J. of Applied Phisiology) se ha involucrado el pH del LCR en la adaptación ventilatoria a la altura, aunque la regulación efectiva es realizada por los quimioreceptores periféricos.

Con el objeto de conocer los cambios adaptativos crónicos del LCR secundarios a la hipoxemia, en el Hospital de Chulec (3730 msnm) se estudió el balance ácido base tanto en sangre arterial como en LCR en 8 pacientes que requirieron ser sometidos a evaluación del LCR para descartar enfermedad neurológica. Ninguno era portador de enfermedad cardiovascular respiratoria o renal.
Se encontró:
Los valores encontrados en la sangre arterial son los equivalentes a los valores normales en la altura.

Un LCR más ácido y más hipóxico sería el patrón normal del hombre de la altura que sería un factor protector de los cambios sistémicos.

El pCO2 alto estaría en relación con una adaptación crónica a la altura, en cambio en la adaptación aguda se encontraría una pCO2 bajo secundario a la hiperventilación adaptativa inicial.

(Publicado en el Libro: “Patología en la Altura”. Centromin Perú, Hospital de Chulec 1997, Pag. 115-118)

Autor: Aquiles Monroy

Dr. Aquiles MONROY

TOLERANCIA A LA HIPOXEMIA CRÓNICA SEVERA EN LA ALTURA

TOLERANCIA A LA HIPOXEMIA CRÓNICA SEVERA EN LA ALTURA
Comentarios sobre la Capacidad Adaptativa del Hombre de la Altura

La Hipoxia es la disminución del oxígeno disponible para las células de la economía mientras que la hipoxemia es la disminución del oxígeno en los líquidos corporales y se refiere principalmente en la sangre arterial.

La presión barométrica que es la presión total de los gases en el aire disminuye conforme aumenta el nivel de altitud. A nivel del mar ésta es de 760 mmHg., en la Oroya es de 480 mm Hg (3730 msnm).

De igual manera los niveles arteriales normales de PO2 a nivel del mar son de 85-100 mm Hg. y en la Oroya de 50-55 mmHg (Irvin en Gases Arteriales 1986 y Marticorena en Mecánica Ventilatoria y Gases en Sangre en La Oroya en EAPA. 1984).

Estudios de PO2 en 8 pacientes procedentes de grandes alturas, en Hemodiálisis Crónica en el Hospital de Chulec demostraron que habían varios factores que contribuían a severas hipoxemias bien toleradas en estos pacientes como son: la anemia severa de la enfermedad renal crónica con promedios de hemoglobina 7.6 gr/dl, los buffers usados en el líquido del dializado que producían hipocapnea e hipoventilación y finalmente las membranas de los dializadores que producían activación de la cascada del complemento, agregación plaquetaria y microembolismo pulmonar llevando a hipoxemia.

Así el procedimiento de Hemodiálisis en los pacientes en el Hospital de Chulec producía reducciones del PO2 a niveles tan bajos como 32.5 a 43.8 mmHg., que considerados a nivel del mar serían incompatibles con la vida, pero sin embargo estos pacientes toleraban bien el procedimiento con dichos valores de PO2 tan bajos.

Los niveles de Hipoxemia tan severos encontrados en este estudio además de ser sorprendentes confirman que el hombre de altura después de utilizar sus mecanismos habituales de adaptación, cuando el aporte de oxígeno es limitado a nivel tisular, aumentan la velocidad de las reacciones fosforilativas a bajas concentraciones de ADP en sus mitocondrias así como la cantidad y actividad de sus enzimas respiratorias (Reynafarge B. Mecanismos moleculares de adaptación a la Hipoxia de las grandes alturas. Tesis Doctoral 1971) para poder tolerar grados severos de hipoxemia como en estos casos de dializados en la altura.

De: Hipoxemia y hemodiálisis
Autor: Aquiles Monroy Miranda
Revista Diagnóstico
Fundación Instituto Hipólito Unanue
Vol 33-No 1-2-1994. Pag 26-29

Chulec-CIMA Historia de la Medicina Peruana en el Siglo XX

EL CENTRO DE INVESTIGACIONES MÉDICAS DE LA ALTURA [CIMA] (Del Hospital de Chulec de la Oroya)

Libro: HISTORIA DE LA MEDICINA PERUANA EN EL SIGLO XX
Oswaldo Salaverry García Editor
Gustavo Delgado Matallana Compilador.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Fondo Editorial Oct 2000
Capítulo Medicina de Montaña. Página 850

Por Emilio Marticorena Pimentel

En 1966 (24-02) la red hospitalaria más extensa en Perú asentada en localidades interconectadas del centro del país y correspondientes a la División Médica de Cerro de Pasco Corporation e integrada por 9 hospitales ubicados entre 2300 y 4780 msnm, apoya la iniciativa de sus médicos para organizar un Centro de Investigaciones Médicas de la Altura, CIMA, con base en el Hospital de Chulec, La Oroya a 3730 msnm (dicha red inició sus operaciones en 1918 cubriendo una población dependiente de más de 100 000 personas).

Este Centro de Investigaciones se perfilaría como lo más cercano a la filosofía del profesor Monge, desde que concebido por clínicos como él –sin su brillantez- constituyeron sin duda el conjunto de médicos de la mayor envergadura en los Andes Centrales del país. Esto es, definiendo una clara escuela de investigación clínica más allá de los laboratorios de nivel del mar, movilizados a la altura, sea con investigadores nacionales ó foraneos.

La investigación de altura – según el CIMA- había que vivirla, respirarla, aspirarla y sentirse lo más cercano a ella. El CIMA dio prestigio a Chulec, al país, dentro y fuera de él. En 1968 organizó las Primeras Jornadas de Medicina y Patología de la Altura en La Oroya (3730 msnm) que por su configuración fue un Congreso internacional. Estos eventos se consolidaron sucesivamente hasta llegar al VI Certamen en 1995. El CIMA organizó hasta 1995 el mayor número de Congresos de Medicina de Altura que sus similares. La red hospitalaria referida pasó a ser más tarde propiedad de la Empresa Centromin Perú SA en 1974 (1-01) y finalmente a Doe Run en 1997 (23-X). El CIMA continua allí. A través de los años ha estado vinculado a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Instituto de Biología Andina.

Las contribuciones del CIMA, resultado de convicciones clínico quirúrgicas obtenidas a la cabecera del paciente, contrastaron muchas veces con la óptica teórica del investigador de altura, visitante/transitorio. Kurt O. Hellriegel, Director y Jefe Cirujano de la División Médica de cerro de Pasco Corp. De 1951 al 69 (año en que fallece por accidente) fue claro ejemplo de las generaciones de Médicos -Residentes e Internos- sanmarquinos que pasando por Chulec/CIMA contribuyeron al desarrollo de la investigación médica de altura. Chulec “Hospital de Nivel Académico” tenía rango semejante al de hospitales de la mayor jerarquía en la capital de país. La labor de sus investigadores fueron igualmente originales y de singular nivel abordando los más diversos tópicos: en observaciones médicas y quirúrgicas en el Campo de la Cirugía Cardiovascular (abierta y cerrada) a 3730 y 4330 msnm; Neumonectomías (hemodinámica); Vólvulo del Sigmoides-Dolicomegacolon (clínica/cirugía/patología); úlcera gastroduodenal (clínica-cirugia-patología); Prematuridad; Diabetes (epidemiología-clínica); Infarto de Miocardio (epidemiología-clínica); Eritrocitosis (epidemiología-clínica-hemodinámica-patología); Anestesia (cinética de agentes anestésicos-clínica); Malformaciones Congénitas (epidemiología-clínica-cirugía); Traumatismos Graves-Shock-Sepsis (clínica), etc. Sus contribuciones en el control del Edema Agudo Pulmonar de Altura por los años 63, subsisten vigentes al presente.

En época reciente, otras contribuciones originales del CIMA como el de la rehabilitación coronaria utilizando el “estímulo hipóxico de montaña” concitan el interés del mundo científico, así como los procedimientos alternativos con hipoxia simulada – cámara hipobárica- materializados con la contribución del instituto de Biología Andina y la Fuerza Aerea del Perú, Hospital Las Palmas y Central. Ambos sistemas van ganando espacio en otros ambientes, especialmente en Europa.

Probablemente el plantel más numeroso de profesionales de la salud en el campo clínico quirúrgico en el Perú ligados a un Centro de Investigación de Medicina de Altura lo constituyan los vinculados al CIMA. Por ser tan numeroso, citaremos solo una parte de los mismos: Dres. K.O. Hellriegel; V. Macagno; E.Lundberg; C López; F. Krüger; A. Monroy; F. Acosta; J. Severino; E.A. Marticorena; A. Barrios; A. Ramírez; F. Ma; L. Sanchez Galindo; O. Alzamora; R. Noli; E. Olivares; M.Vásquez; N Vidal; D. Auza; F. Castellanos; M. Muro; D. Ortega; A. Paredes; G. Silva; M. Seminario; C. Diaz; J. Medina; F. Callirgos, etc.

HOMENAJE AL PROFESOR EMILIO MARTICORENA

HOMENAJE AL PROFESOR EMILIO MARTICORENA

Como homenaje a nuestro maestro en el Hospital de Chulec, hacemos la transcripción publicada en la Revista; “Anales de Medicina y Socorro de Montana” de la Sociedad Española de Medicina y Auxilio de Montaña 2007, No 5 que recoge en gran parte el reconocimiento de la comunidad médica mundial a su incansable aporte a la medicina de la Altura.
(Aquiles Monroy)

In memoriam
Dr. Emilio Marticorena Pimentel (1928–2007)

Oscar Castillo Sayán
Miembro Investigador del Instituto Nacional de Biología Andina (INBA)
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú

Don Emilio, como solía saludarlo cuando llegaba al Instituto, nació el 20 de mayo del año 1928, en una villa llamada Villa de Arma en la provincia de Castrovirreyna-Huancavelica (3700 msnm).

Sus estudios escolares los realizó en el Colegio Salesiano de Huancayo y los culminó en el Colegio Alfonso Ugarte en Lima.

Estudió medicina en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). El periodo de internado lo llevó a cabo en el Hospital Obrero del Seguro Social en Lima. Obtuvó el grado de bachiller otorgado por la UNMSM en el año 1955, con su tesis titulada «Probable influencia de las grandes alturas en la determinación de la persistencia del conducto arterioso: observaciones realizadas en 3.000 escolares de altura». Posteriormente recibió el título de médico cirujano por la UNMSM.

Realizó estudios de post-grado en cardiología en la Universidad de Stanford (1961-1963), en la Universidad de Pennsylvania (1963-1964), en el Centro Médico Presbiteriano de San Francisco (1968) y en el Instituto de Cardiología del Estado de São Paulo (1974).

Luego obtuvo el grado de doctor en el año 1971 por la UNMSM con su tesis titulada «Edema agudo pulmonar de altura: epidemiología, estandarización de su severidad, evaluación de su terapia».

En el año 1976 obtuvo el título de especialista en cardiología y al año siguiente el título de especialista en medicina interna, ambos en la UNMSM.

Fue jefe del Servicio de Cardiología, director y jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Chulec, de Centromin Perú, en la Oroya (3780 msnm), donde inició sus trabajos de investigación relacionados a la rehabilitación coronaria por efecto de la hipoxia natural.

Fue profesor principal de la Facultad de Medicina de la UNMSM, docente investigador permanente del Instituto Nacional de Biología Andina (INBA) de la UNMSM, director del INBA (1998-2000), jefe del Servicio Docente de Cardiología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza y jefe del Servicio de Cardiología de la Clínica Universitaria de la UNMSM.


En el año 2002 fue nombrado profesor emérito de la UNMSM.

Algunos de sus méritos fueron los siguientes: Premio a nivel nacional (compartido) de la Sociedad Peruana de Cardiología, en 1958; fundador y presidente de la filial del centro de la Sociedad Peruana de Cardiología en Huancayo (3270 msnm); fundador del Centro de Investigaciones Médicas de la Altura (CIMA) del Hospital de Chulec en La Oroya; iniciador de las Jornadas Internacionales de Medicina y Cirugía de Altura en La Oroya (1970); fundador de la Federación de Montañismo y Deportes de Invierno, del Instituto Peruano del Deporte (IPD) en Lima (1992); distinción honorífica y medalla al mérito - aporte a la profesión médica y a la investigación del Colegio Médico del Perú (1992); fundador y primer presidente del Club de Andinismo Médico de La Oroya, probablemente el único club de montañismo que agrupa cardiópatas coronarios (1997), Honor al Mérito del Hospital Las Palmas, de la Fuerza Aérea del Perú (1998), iniciador y primer presidente del Consejo Científico de Esfuerzo Físico y Rehabilitación Coronaria de la Sociedad Peruana de Cardiología (1997-1999).

Fue miembro de numerosas asociaciones, entre ellas: Sociedad Peruana de Medicina Interna, Academia Nacional de Medicina, Academia Peruana de Salud, Sociedad Peruana de Geriatría, Sociedad Peruana de Cardiología, Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar, Consejo Científico de Pacientes Cardiológicos, Sociedad y Federación Internacional de Cardiología y Sociedad Internacional de Medicina de Montaña.

Participó en innumerables conferencias, tanto a nivel nacional como internacional. Asimismo publicó más de un centenar de trabajos en revistas nacionales e internacionales y libros.

En los últimos 20 años, su interés se centró en el área de la enfermedad coronaria, concretamente en rehabilitación cardíaca coronaria utilizando hipoxia natural y simulada. En efecto, en 1990 la UNMSM y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC) publicaron un texto con sus primeras investigaciones en el área referida, estableciendo la posibilidad de utilizar hipoxia natural para la rehabilitación cardíaca coronaria, desplazando a pacientes coronarios hasta 5200 msnm, que fueron, por lo tanto, los primeros que en el mundo utilizaron tales alturas con el propósito de ser rehabilitados. En el año 1995 diseñó un proyecto alternativo utilizando hipoxia simulada en la cámara hipobárica del hospital de Las Palmas, facilitada por la Fuerza Aérea del Perú, donde realizó este procedimiento en forma rutinaria hasta la fecha de su deceso. Su interés por la investigación del hombre y la altura fue un hecho permanente. La exploración científica previa a su abordaje coronario con hipoxia, tuvó siempre un rasgo muy particular explorando áreas críticas de la medicina de altura.

Contribuyó a la aclaración de dogmas respecto del hombre y la altura. Algunos ejemplos de ello son los siguientes: Sobre el electrocardiograma y la altura. Concluyó que es relativo aseverar que el electrocardiograma del individuo de altura «muestra invariablemente hipertrofia ventricular derecha», dado que el mismo está en función del nivel de altitud, por lo cual, deberá reconocerse tantos modelos electrocardiográficos como niveles de altura pueden citarse. Este conocimiento es básico para evitar errores de interpretación clínica en pacientes de diferentes alturas. Lo mismo sucede con la interpretación de la hipertensión pulmonar y la altura.

Sobre el edema agudo pulmonar de altura. Previo a las investigaciones del Profesor Marticorena, esta enfermedad tenía en el mundo una elevada mortalidad, entre otras explicaciones, probablemente por la profusa y heterogénea farmacopea utilizada en el intento de controlar con drogas esta entidad. Las investigaciones del Dr. Marticorena definieron claramente que el reposo y el oxígeno son lo más adecuado, y descartaron el tratamiento del edema agudo pulmonar de altura con fármacos.

Sobre la presión arterial sistémica. Concluyó que la presión sistémica catalogada como «hipotensión» es sólo una variable fisiológica del habitante de la altura. No obedecería a condiciones étnicas, dietéticas, culturales, etc. puesto que puede darse en individuos del nivel del mar que se constituyen en residentes permanentes de altura pero conservan sus hábitos dietéticos, culturales, etc. Por tanto, obedecería más bien al efecto permanente de la altitud.

Debo poner énfasis en que su enfoque, fruto de sus investigaciones, facilitó un mejor entendimiento del paciente y habitante de altura. En contraste con la ortodoxia sobre los efectos nocivos de la misma, el utilizar la altura —en su forma natural o simulada— en rehabilitación coronaria, así como haber descartado exquisitamente el tratamiento farmacológico de una entidad crítica como el edema agudo pulmonar de altura —por lo menos hasta la fecha— tipifican al Dr. Marticorena como un auténtico explorador de la medicina de altura.

Un aspecto que lo caracterizó en su vida profesional fue siempre el meticuloso manejo clìnico de cada uno de sus pacientes, su evolución y tratamiento, restando importancia incluso a sus merecidos honorarios profesionales.

Estimado Profesor, Colega y Amigo, descansa en paz.

OXIMETRÍA DE PULSO EN LA ALTURA

OXIMETRÍA DE PULSO EN LA ALTURA

La Oximetría de Pulso es un método no invasivo para medir la saturación arterial de oxígeno. Sin embargo no mide la presión del oxígeno.

El mecanismo que se usa en el dedo del paciente mide la absorción de 2 longitudes de ondas luminosas por la hemoglobina en la sangre arterial cutánea pulsátil. Debido a la diferente absorción de las 2 longitudes de onda de la luz por la hemoglobina oxigenada y no oxigenada puede calcularse y mostrarse instantáneamente en una pantalla el % de hemoglobina saturada por oxígeno, es decir la saturación arterial de oxígeno.

Si bien la oximetría de pulso ha sido un avance médico importante para la medición, monitorización y tratamiento de pacientes con problemas cardíacos y respiratorios, hay circunstancias donde se reduce su fiabilidad como: hemoglobinas menores de 5 gr/dl, hemoglobinas anormales, hipotensión arterial, hipotermia, by pass cardiovascular.

Al igual que la presión del oxígeno, la saturación del oxígeno disminuye con el nivel de altitud. El presente estudio pretende demostrarlo.

Exámenes realizados en tres niveles elevados de altitud por el Hospital de Chulec han mostrado los siguientes valores normales promedios en grupos mayores a 50 personas normales:



A nivel del mar saturaciones inferiores a 95 % imponen manejo médico inmediato.

Estudios en otros países han confirmado los hallazgos de Chulec, como: Niederbacher en Bucaramanga Colombia (1000 msnm) encontró 97 %, Gil en Bogotá Colombia (2600 msnm) 94 %, Anduncin en Salta Argentina (3775 msnm) encontró 90.53 %, Zubieta Castillo en loa Paz Bolivia (3600 msnm) encontró 86 %, Lazarte en Jujuy Argentina (4000 msnm) encontró 87 %.


En conclusión:

En forma equivalente a la presión del oxígeno la saturación de oxígeno en personas normales disminuye conforme aumenta el nivel de altitud. Este conocimiento debe facilitar la interpretación clínica cuando se use la oximetría de pulso en diferentes niveles de altitud.

Autor: Aquiles Monroy (artículo en preparación para publicación)

Altitude Health and Sickness

Altitude, Health and Sickness

La Oroya and its weather:

La Oroya , Province of Yauli, Department of Junin, is located 175 km away from Lima city, at 3730 meters above of the sea level (12 237.53 feet).

The weather is dry with a relative average humidity of 60-70% in a year; the relative average temperature is 8° to 12°C around the year, The months from May to September are the coldest with temperatures of -4°C in the nights, but it is sunny during the daytime. From February to September, temperature can be grater than 30° C during the days.

The rainy season like in the rest of the Peruvian Andes is from October to March.


Physical Aspects and Altitude:

The components of the air are gases such as oxygen (20.93%) Carbon dioxide (0.04%) and nitrogen (79%).

The percentage of oxygen in the air is the same at the sea level as well as in the altitude. However, the gas compresses, therefore the number of molecules of oxygen contained in one volume unit at the sea level is greater than the one in the altitude. In other words, the barometric pressure that depends on the molecular concentration in the air is greater at the sea level, and decreases with the raise of altitude.

Oxygen at altitude is reduced, resulting in a lower intake of oxygen (HYPOXIA) and reduced level of oxygen in the blood system (HYPOXEMIA).


Normal Adaptation to the altitude:

The lower intake of oxygen to the blood above the 3000 m.a.s.l. affects the physiology of the heart, brain, lungs, blood, muscles, and others organs, which has the capacity of adapting to hypoxia.

The 25% of the Peruvian population lives in the altitude and some other millions lives in altitudes around the world.

The exposition to altitude produces a normal response to compensate the lack of oxygen. Breathing increases and if you exercise, you can have tachycardia.
You can adapt completely after a few days.


Recommendations before traveling to the altitude:

Have a good rest the day before the trip

Eat a little and a have a soft diet

Avoid smoking, drinking alcohol, and taking sleepy pills.

If you present a heart or lung diseases previously, obtain a medical authorization for your trip.

Wear heavy cloths.


Recommendations upon arrival to the altitude:

Avoid any kind of physical effort the first days.

Eat a soft diet, in moderated portions the first days

Avoid fat and eat more carbohydrates.

If you present any discomfort or symptom that concerns you, please call the medial assitance (Hospital) immediately.


Diseases related to the altitude:


Soroche

Approximately the 52% of people present low to moderate symptoms upon arrival and even 48 hours after the arrival.

Headache, rapid heart beat.

Nauseas, flatulent, vomit

Motion sickness

Insomnia

Loss of appetite

Lack of air during exercising

These symptoms improve by resting, taking aspirins and with the administration of oxygen.


Acute Pulmonary Edema in the Altitude:

Only 0.5% of the people presents it, and is more frequent in native children and teenagers from the altitude that come from the sea level. It is not frequent in visitors. The symptoms are:

Excessive difficulty for breathing.

Rapid heart beat while resting.

Increase of the breathing frequency.

Cough.

This is related to the accumulation of liquids in the lungs in some sensitive persons, and it appears after 6 hours upon arrival to the altitude and until 48 hours after.

Hospitalization and permanent oxygen are required, full recover is obtained after 24 or 48 hours of treatment


Acute Brain Edema in the Altitude:
It is not very common, one of the symptoms is headache, which does not get better with treatment, vomits, and there could be hallucinations and drowsiness.

Hospitalization oxygen, diuretic, corticoids are required.

Note: This paper has been written by Dr. Aquiles MONROY in order to help La Oroya’s foreign visitors in these years.

High Altitude Pulmonary Edema in Chulec Hospital

CLINICAL FEATURES REVIEW IN 24 PATIENTS WITH HIGH ALTITUDE PULMONARY EDEMA IN CHULEC HOSPITAL

Objetives:
High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) described and studied since 1937 is an acute illness wich migth be fatal if promt treatment is not given. HAPE has been reported in people that ascend to altitude above 2500 m The clinical features of HAPE have been reviewed.


Methods:
We reviewed clinical and radiological features of 24 patients who were attended in Chulec Hospital La Oroya (3730 m) between 1994 to 1997.


Results:
18 were children (2-13 years old) and 6 adults (16-23 years old)
In children 50 % were males and 50 % females. In adults all of them were males.
In children all of them were native highlanders with a brief visit to low altitud. In adults 2 were native higlanders 3 foreingers and 1 was from sea level.
In children 14 patients (77%) began the symptoms before 24 hours. In adults 4 patients (66%) began the symptoms after 24 hour they arrived high altitude.
The comonest symptoms in both groups were dyspnoea and cough. Tachycardia, tachipnoea, cyanosis, paleness and pulmonary rales were described in examination.
Radiological examination demostrated II-IV grade in 77 % in clildren and II-III grade in adults.
Radiological remission was at 48 hours in both children and adults.
The treatment in all of them was absolute rest and oxygen.
There were not fatal cases. In children 12 patiens had more than one atack of HAPE, but no one in adults.


Conclusions:
HAPE affects children predominantly. It occurs on reentry to high altitude mainly. Its not rare in young adults whom ascend for first time. This is a dangerous illness from Peruvian Andes. The symptoms are usually dyspnoea ang cough. They need an X Ray plane to get a diagnosis
Patiens usually improve in an average 48 hours with absolute rest and oxigen but need early diagnosis to get succesful results.

“24th International Congress of Internal Medicine. Lima 1998”
Author: Aquiles Monroy, Gina Santos and others, Page 70