LA ADAPTACIÓN VENTILATORIA EN EL TRABAJO EN LA ALTURA

LA ADAPTACIÓN VENTILATORIA Y LA ALTURA

El proceso por el que aumenta la respiración a grandes altitudes se llama aclimatación o adaptación ventilatoria, el que es un factor decisivo en el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos y por tanto en el rendimiento laboral a gran altitud.

El estímulo del aumento de la ventilación en grandes altitudes nace en un órgano llamado cuerpo carotídeo, del tamaño aproximado de una cabeza de alfiler y situado entre las dos ramas de las arterias carótidas del cuello.

Cuando la presión de oxígeno en la sangre arterial disminuye, las células quimiorreceptoras, del cuerpo carotídeo registran el descenso y aumentan la frecuencia y profundidad de la respiración mediante una serie de vías nerviosas complejas, que actúan sobre el diafragma y los músculos de la pared del tórax.

El resultado es un aumento del aire ventilado por los pulmones, lo que trae consigo un ascenso de la presión de oxígeno.

Cuando una persona respira oxígeno o aire enriquecido con oxígeno, se produce el fenómeno contrario.



Factores que participan en la ventilación en trabajadores que ascienden a la altitud

Mecanismo de Adaptación o Aclimatación respiratoria

La producción de energía requiere oxígeno y cuando el aporte de éste a los tejidos disminuye (hipoxia), su función puede deteriorarse.

Inmediatamente después del ascenso a una gran altura aumenta la ventilación. El incremento de la respiración produce mayor excreción de dióxido de carbono (anhídrido carbónico, CO2) en el aire espirado. La presencia de CO2 en los tejidos del cuerpo crea acidez en los medios acuosos, y con su ausencia (mediante la espiración), los líquidos orgánicos, incluida la sangre, se hacen más alcalinos, lo que altera el equilibrio ácido-base del organismo.

El CO2 regula la respiración en sentido opuesto al oxígeno. Así, cuando la presión de CO2 aumenta, la ventilación también lo hace; y cuando aquél disminuye, la ventilación disminuye también. Al llegar a una altitud elevada, el organismo para poder mantener constantes a la vez la presión de oxígeno y el equilibrio ácido-base necesita muchas horas, e incluso días.

Otra de las formas de restablecer el equilibrio es la excreción de bicarbonato por el riñón, formando una orina alcalina que compense la pérdida respiratoria de acidez y contribuya a recuperar los niveles propios del nivel del mar. La excreción renal de bicarbonato es un proceso relativamente lento.

Un nativo de una zona situada a nivel del mar necesitará de tres a cinco días para aclimatarse a 3000 msnm.(metros sobre el nivel del mar), a 4300 msnm. se requiere de siete a diez días. Mientras que a altitudes superiores a 6000 y 8000 msnm., si es que la logra, son necesarias seis semanas o más.



Respuesta Individual a la Hipoxia

Días requeridos para la aclimatación completa según la altitud

El tiempo necesario para lograr la aclimatación o adaptación ventilatoria varía de unas personas a otras. Una de las razones más importantes es la gran variación que existe entre los individuos en su respuesta a la hipoxia.

Las variaciones de la aclimatación o adaptación dependen también de otros factores, como la variabilidad de la magnitud de la depresión respiratoria, de la función del centro respiratorio, de la sensibilidad a los cambios del equilibrio ácido-base y de la capacidad renal para excretar bicarbonato.



El sueño

La mala calidad del sueño, es un factor que puede afectar al rendimiento laboral. Durante el sueño la ventilación disminuye y también la capacidad respiratoria para responder a los bajos niveles de oxígeno y a los altos de CO2. Asimismo, descienden la frecuencia y la profundidad de la respiración.

La interrupción periódica de la respiración durante las primeras noches que siguen al ascenso a una gran altura es un fenómeno común. Se experimenta un período de apnea (paralización de la respiración) de 15 a 30 segundos, seguido de varias respiraciones profundas que a menudo despiertan a la persona durante unos instantes.

La presión arterial de oxígeno a veces desciende en los períodos de apnea hasta niveles alarmantes. Debido a las repetidas ocasiones en que el sujeto se despierta, la calidad del sueño es deficiente, por lo que, aunque el tiempo total de sueño haya sido el normal, la persona se levanta con la sensación de haber pasado una noche inquieta o de no haber dormido. La administración de oxígeno elimina el ciclo de estimulación hipóxica y la inhibición alcalina anula la respiración periódica y restablece el sueño normal.



Exposición crónica intermitente a la altitud en trabajadores

Trabajador minero descansando

Existen situaciones de trabajo, especialmente en la minería de Los Andes peruanos que exigen trabajar varios días a altitudes superiores a 3000 msnm. y a pasar después varios días en su casa, a nivel del mar. Los horarios de trabajo son variables (10 a 14 días) y un número de días (4 a 7) a nivel del mar.

Es recomendable evaluar los intervalos necesarios para lograr la aclimatación y para perderla y también prestar atención especial al bienestar del trabajador y su rendimiento laboral al llegar a la altura y durante uno o dos días después.

Es necesario valorar la fatiga, el tiempo necesario para llevar a cabo tareas rutinarias y no rutinarias y los errores cometidos. También los empleadores deberían elaborar estrategias para reducir al mínimo el tiempo necesario para la aclimatación y para mejorar el rendimiento durante las horas de vigilia.

Quizá el problema más importante es la disminución del rendimiento cognitivo los primeros días de reingreso a la altitud que pueden repercutir en errores, fallas y hasta en el incremento de los accidentes laborales. En este tema la Sociedad de Minería Chilena y el estado actualmente están poniendo especial interés en evaluar este tema con seriedad científica.



La Altura NO es una Contraindicación Para el Trabajo

"Contratista Froilán Vega con sus Chanquiris". Foto del genial huancaino Sebastían Rodriguez, contratas mineras, siglo 20

En el Perú el 2010 el estado ha normado (Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería) que los trabajadores que van a laborar en las minas encima del los 2500 msnm. prohibe en forma empírica subir a la altura a mujeres embarazadas, post operados, obesidad, etc, sin tomar en cuenta que el más del 28 % de la población peruana vive a niveles superiores a 2500 metros y que como a nivel del mar tienen toda la patología imaginada y que también es una realidad que las personas se desplazan periódicamente del nivel de altura al llano y viceversa sanas o con enfermedades.

Esto demuestra que aún existe un desconocimiento de la fisiología y la patología de la altura que plasmada en leyes impedirá en el futuro acceder al trabajo a muchas personas y ese no es el objetivo. El objetivo es prevenir y proteger la salud de los trabajadores y no impedir el trabajo.

En otro artículo publicaremos las reflexiones de los científicos bolivianos sobre los beneficios de la altura, los tabúes aun existentes y las afirmaciones erradas sobre la vida a gran altitud.

Basado en Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo: John Reeves y John Weil

Dr. Aquiles Monroy

EL TRABAJO EN LAS GRANDES ALTITUDES

Mineros Peruanos saliendo de entrada de mina (Foto MINEM)


El Trabajo en la Gran Altitud Demanda un Mayor Consumo de Oxígeno

En los países andinos un gran porcentaje de la población vive y trabaja en altitudes superiores a 3000 metros. En el Perú casi la totalidad de las empresas mineras, el transporte, la agricultura y muchas otras industrias comprometen el esfuerzo de muchos trabajadores quienes expuestos a grandes altitudes son exigidos física y mentalmente. Más aun, el estado está estimulando la constitución de nuevas empresas disminuyendo los impuestos a aquellas que se formen encima de 3000 metros sobre el nivel del mar (msnm).

Todas estas actividades demandan que el trabajador consuma una mayor cantidad de oxígeno. A medida que se gana altura sobre el nivel del mar, la presión total del aire (presión barométrica) y el contenido de oxígeno del aire ambiental van disminuyendo gradualmente y con ellos el rendimiento del trabajo.

Estos son principios ya aceptados que afectan a los lugares de trabajo. Se ha comprobado por ejemplo, que el tiempo necesario para hacer un túnel en Colorado, a 3300 msnm, fue un 25 % mayor que el que llevó a hacer una obra equivalente a nivel del mar y que los efectos de la altitud contribuyeron al retraso (Reeves J. et al en Enciclopedia de Seguridad y Salud en el Trabajo).

No sólo es mayor la fatiga muscular, sino que la función mental también se deteriora. La memoria, la capacidad de cálculo, la precisión y la capacidad en la toma de decisiones y la capacidad de juicio también se alteran. Los científicos que trabajaban en el observatorio de Mona Loa, en la isla de Hawai, a una altitud superior a 4000 msnm observaron que necesitaban más tiempo para hacer las operaciones de cálculo y que cometían más equivocaciones que cuando estaban a nivel del mar.

Un factor decisivo en el rendimiento profesional a gran altitud es el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos. Los humanos tenemos mecanismos compensatorios contra los estados de baja concentración de oxígeno (hipoxia). El más importante es el aumento de la frecuencia respiratoria, que comienza cuando la presión de oxígeno en la sangre arterial disminuye (hipoxemia) y que se encuentra a todas las altitudes superiores al nivel del mar, se incrementa progresivamente al aumentar la altitud y es nuestro mecanismo de defensa más eficaz contra los bajos niveles de oxígeno en el medio ambiente.

El proceso por el que aumenta la respiración a grandes altitudes se llama aclimatación ventilatoria que revisaremos en otro artículo.

Una persona no aclimatada tiene pocas probabilidades de sobrevivir a altitudes superiores a 6000 msnm, mientras que los alpinistas aclimatados o adaptados pueden llegar a la cumbre del Everest (8848 msnm) sin suministro alguno de oxígeno.

La Rinconada, 5400 msnm, 11 000 habitantes, pueblo minero en San Antonio Putina, Puno, Perú (Marco Gamarra-El Comercio-GamaPerú)

Así en trabajadores sanos que van a laborar en la altura tenemos cuatro grupos:

1.- Los nativos de la altura que viven en la altura y están adaptados realizan su actividad laboral en la altitud en forma normal.

2.- Los nativos del nivel del mar que viven y ya están adaptados a la altura también realizan su actividad laboral en forma normal.

3.- Los nativos del nivel del mar que van a trabajar a la altura en quienes la aclimatación ventilatoria es el mecanismo adaptativo compensatorio.

4.- Los nativos del nivel del mar o de la altura que tienen exposiciones intermitentes a la altura por razones de trabajo. En esta condición cada vez más frecuente (trabajan en la altura y van de días de descanso a su hogar a nivel del mar), la aclimatación ventilatoria es intermitente y más rápida.

El tiempo necesario para lograr la aclimatación ventilatoria, y la magnitud de ésta, varía de unas personas a otras a una altitud dada y también depende de la magnitud de la propia aclimatación conseguida. Una de las razones más importantes es la gran variación que existe entre los individuos en su respuesta a la hipoxia.

Dr. Aquiles Monroy

DAY OF PERUVIAN MEDICINE

OCTOBER 5th, DAY OF PERUVIAN MEDICINE
Named in Daniel Alcides Carrión honour, a Peruvian medical student, (August 13th, 1857 - October 5th, 1885).

Daniel Alcides Carrión was born in Cerro de Pasco (4330 meters) and began the study of medicine in 1879 at San Marcos University in Lima. Some years earlier there had been a severe outbreak of an epidemic on the railroad construction between Lima's seaport town Callao and La Oroya (3730 metres). The disease, characterised by fever, quickly progressing anaemia and a high rate of mortality, killed thousands, chiefly among the workers recruited from outside. The physicians were at a loss, never having seen anything like it before.

Railroad construction 1885

As a new factor of the problem was a noticeable increase in Peruvian Verruca or ("Verruga Peruana"). This disease, which manifests with wart-like skin eruptions of various shapes and sizes, it had been present in Peru already in pre-Columbian times, and which had been described in some writings from the Spanish time.

In his journeys from Cerro de Pasco to Lima and vice versa Carrion had met people with verrucous skin eruptions people with fever and caught an interest in the disease. From 1881 he conducted extensive research on "Verruga Peruana", including clinical studies at the "Dos de Mayo hospital" in Lima.

Carrion recognised that the disease was endemic, but not contagious, and that it was caused by an "verrucous agent", possibly by a parasite attacking the blood and destroying red cells. In order to find out whether the disease could be inoculated and to study its clinical course, Carrión decided to conduct an experiment in himself.

On August 27th, 1885, Carrion took blood from a red coloured verruca in the area of the eyebrows from a 14 year old boy about to be released from the hospital. As Carrion had trouble inoculating himself, friends took the lancet and made four inoculations, two in each of Carrión's arms. In accordance with his plans Carrion made detailed notes on the inoculation and the course of the disease. His notes have later been published.

Carrion experienced the first symptoms of the disease on September 17th, and from September 26th he was too feeble to make his own notes, which were continued by his friends attending him at the bedside. Carrion's condition now rapidly deteriorated and on October 5th he succumbed to the disease.

Through his experiment Carrion had proved that Oroya fever and verruca are two phases of the same, inoculant disease. In 1909 Alberto Barton reported patients whose erythrocytes had been attacked by microorganisms which he considered to be agents of the disease. The microorganism was named "Bartonella bacilliformis".

Bartonella Baciliformes

By cultivating "Bartonella bacilliformis" from Oroya fever and verruca-patients in the years 1926-1927, the Japanese bacteriologist Hideyo Noguchi (1876-1928) was able to demonstrate scientifically that Oroya Fever and Peruvian Verruca are two manifestations of the same infection.

Carrion´s disease
Also know as:
• "Verruga Peruana" = Peruvian Verruca
• Oroya´s fever
• Bartonellosis
• Bartoneliasis.

A disease occurring in the valleys in the Andes Mountains in Peru and Ecuador at altitudes of 600 to 3000 meters. It is a generalized, acute, febrile, endemic, and systemic form of bartonellosis that appears in an acute febrile anaemic stage followed in several weeks by a nodular skin eruption.

Two forms are recognized: the mild form "Verruga Peruana" and the severe form Oroya fever. The mild form is characterized by mild anaemia and either miliary or nodular eruptions resembling Kaposi's sarcoma. The severe form is characterized by acute fever, pernicious anaemia, and muscular pain and weakness.

Wart-like skin eruptions

Alberto Leopoldo Barton (1871-1950) identified the parasite which causes Oroya fever and "Verruga Peruana" in 1909. The disease is caused by Bartonella bacilliformis and transmitted by the sandfly Phlebotomus verrucarum.

Phletomus verrucarum

On October 7th, 1991, the Peruvian government announced a law (Law Nº 25342), declaring Daniel Alcides Carrión to be a "National Hero"

Este año 2010, el 5 de octubre, también realizamos un homenaje a Daniel Alcides Carrión presentando a nuestros lectores que tienen problemas con la lengua española un resumen de su vida (en Inglés); Carrión, estudiante de sexto año de la Facultad de Medicina "San Fernando" de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima - Perú, en año de 1885 se inoculó la sangre del verrucoma de un enfermo y luego desarrolló una anemia grave febril, que lo llevó a la muerte el 5 de octubre de 1885. Demostrando así, que las dos dolencias descritas en forma separada eran diferentes formas clínicas de una sola enfermedad.

La enfermedad causada por la bacteria Bartonella bacilliformes, ahora se denomina Bartonellosis o Enfermedad de Carrión. Se le conoce también como "Fiebre de la Oroya"; no porque la enfermedad se presente en la ciudad de La Oroya (3730 metros), sino porque en el año de 1885, la etapa febril aguda y mortal, se presentaba en los trabajadores que construyeron el ferrocarril Lima - La Oroya. La mayoría de las personas la adquirieron en el valle de Matucana, al ser picados por el mosquito Phlebotomus verrucarum (agente vector), produciéndose miles de muertos.

En el Perú el 5 de octubre los Médicos celebramos el "Día de la Medicina Peruana" en honor a Carrión; siendo por tradición los médicos sanmarquinos de La Oroya y Cerro de Pasco los que sienten más identificación con dicha efeméride.

Ver: Biografía inédita de Daniel Alcides Carrión en este blog

Dr. Aquiles Monroy

DIA DE LA MEDICINA EN LA OROYA

Médicos del Hospital Alberto Hurtado, Essalud y del Centro Médico Chulec

El 5 de octubre 2010, en Ceremonia por el Día de la Medicina

DOCTOR ENRIQUE OLIVARES, 50 AÑOS DE MEDICO

Dr. Enrique Olivares García, abril 2010 en Cajamarca

DON ENRIQUE

Conocí al doctor Luís Enrique Olivares García, don Enrique, la mañana de un día de mayo en la sierra central del Perú. Fue ese nuestro primer día de internado de medicina en el entonces Hospital Docente de Chulec ubicado a 3740 msnm en La Oroya y perteneciente a la Cerro de Pasco Copper Corporación (CdeP), que a la sazón explotando 7 minas polimetálicas, 4 concentradoras, más sus fundiciones y refinerías. Para ingresar al internado en el Hospital de Chulec -uno de los hospitales docentes y de investigación en fisiología de altura más afamado- luego de la aceptación de la empresa, era necesario entrevistarse primero con el doctor Olivares y luego, con su anuencia, con el Director el Dr. Kurt O. Hellriegel (KOH). Así, aquella fría mañana de otoño de 1968, conocí a don Enrique, el médico administrador de la División Médica.

Entonces conocí a un médico de estatura más bien baja, de carácter recio y enérgico, cuyos ojos vivaces, inquisidores, se resguardan detrás de grandes lentes blancos; vestido de corbata y orgulloso del mandil de la profesión, habla desplazándose en semicírculo delante de sus interlocutores. La cara de rasgos finos pero severos, muy bien afeitada resalta ángulos ancestrales de español y en menor grado de quechua. Afable, conversador y polemista nos impresiona a los 5 “pichones de médico” como uno de los escollos a vencer si queríamos culminar los estudios de nuestra profesión. Y así fue aunque, creo, no le convencimos del todo tuvimos en él más bien a un amigable aliado cuando por algún exceso, propio de internos, debíamos “enfrentarnos” al Señor Director KOH.

Don Enrique, nacido en Cuzco, estudia la primaria y parte de su secundaria allí, luego migra a la capital, Lima, para culminar sus estudios en el Colegio La Salle de la avenida Arica. Su connatural germen de ayuda al prójimo se había despertado ya, y qué mejor manera de realizarse en esa vocación que ingresando a estudiar en la antigua Escuela de Medicina de San Fernando, en la aún periférica Avenida Grau, previa aprobación del Bachillerato en Ciencias en la vieja casona sanmarquina.

Terminados los estudios curriculares era, y es, necesario un año de internado, en aquel entonces el internado era realmente un internado, y él escoge el hospital de Chulec, hospital general docente y de investigación a la usanza americana, donde se admitía sólo a estudiantes del quinto superior del pregrado. Allí con la enseñanza de grandes maestros del arte y la ciencia médica en las especialidades básicas de la medicina –Hellriegel y López-Díaz, entre ellos- aprueba y concluye su carrera profesional en el año del señor de 1960. Ocupa el primer lugar entre los 6 internos e inmediatamente es llamado a trabajar en la División Médica, así lo estilaban los gringos de la Cerro de Pasco.

A la usanza antigua inicia su formación en Pediatría -en esos años no se conocía las Residencias en medicina- y tiene también alguna actividad en las minas de la empresa que visitaba regularmente. En el Servicio de Pediatría del Hospital estaría 6 años. El año de 1966 es llamado por KOH para que administre la División Médica de la Cerro de Pasco, 8 hospitales uno por mina, además del central Hospital General de Chulec, un total de 460 camas hospitalarias y con atención a los 15 mil trabajadores de la empresa [Con CENTROMIN PERÚ llegaríamos a ser 20,000]. En adición la División Médica atendía a todos los familiares de los trabajadores, aproximadamente la población servida por ese complejo hospitalario varió entre 75 y 100 mil pobladores no sólo de la sierra central del Perú, sino que por su proyección social muchas veces atendía pacientes de Lima y de otros departamentos tan alejados como Arequipa. A esta inmensa red de hospitales, y de personas, don Enrique la administró primero y luego la dirigió por muchos años; también cuenta que es uno de los primeros peruanos en llegar a esos cargos.

La empresa CdeP al estilo americano y al de esos tiempos propiciaba la capacitación de todo su personal a todo nivel, y los médicos no eran la excepción sino al contrario, salud era uno de los sectores que sin ser “de producción” gozaba de privilegios para su capacitación en post grado y don Enrique realiza estudios en Colombia -Antioquia-, Costa Rica y en la Universidad Cayetano Heredia de Lima estudia en el Programa de Administración de Salud, PROASA, posteriormente y ya al final de los 70 es becado por el estado de Israel para estudiar Administración de Servicios de Salud Ocupacional en Tel Aviv.

Luego, un interregno que le sirve para ampliar su vocación de servicio: de 1973 a 1980 don Enrique pasa a prestar servicios al estado peruano en varias posiciones tales como:
• Dirección de Personal en el Ministerio de Salud, Subdirector y luego Director Nacional.
• MINSA, Subdirector y Director de Informática y Estadística, área a que él, pionero, formó y consolidó.
• Banco de la Nación, Director Nacional de Personal.
• INAP -Instituto Nacional Administración Pública- Director Nacional de Personal.

Por la veleidad conocida a nuestros gobiernos, don Enrique vuelve a la actividad de salud y para culminar este lapso en su primer periplo por Lima, asume la Dirección de la Clínica Virgen del Carmen en San Isidro.
Además, y como tenía que ser, durante su permanencia en Lima desarrolla labor docente en:
• Universidad de Lima.
• Escuela de Salud Pública, INAP
• CAEM PERÚ

En 1980 es llamado por Centromin Perú para que asuma, ahora, la Dirección de la División Médica con sede en el Hospital de Chulec, La Oroya, donde con similares logros a los que tuvo como Administrador, permanece hasta 1989. En esta etapa destaca su éxito para integrar fácticamente a todos los hospitales, incluyendo al área de Salud Ocupacional y continúa con su apoyo a la capacitación e investigación científica a todo nivel.

Este lapso la vida de don Enrique no trascurre solamente en su trabajo. Él tiene una perspectiva de servicio mucho más amplia y entre otros muchos logros, hoy podemos recordar como hechos destacables:
• Municipio de Yauli-La Oroya, Teniente alcalde.
• Cooperativa de Ahorro y Crédito de los empleados de la C de P, primero, y luego de CENTROMIN PERÚ, Presidente
• CLUB de LEONES, La Oroya, Presidente periodos 63 y 69
• Logia de La Oroya Presidente.
• Logia Capitular de La Oroya Fundador y Presidente.
• Fundador del ICPNA Filial Oroya.
• Editor y fundador de Revistas como “Revista Médica de la Provincia Yauli-La Oroya”, “Chulec Médico” y de Libros “Patología en la Altura”. “Medicina en la Altura”.
• Propiciador e Impulsor de Congresos y Jornadas de Medicina de Altura, en La Oroya y en Huancayo, principalmente.
• Impulsor de la Investigación no sólo en fisiología, sino también en las otras ramas de medicina asistencial y de salud ocupacional en la altura.
• Otros que ya escapan a nuestra frágil memoria

Pero el destino le había reservado nuevos desafíos y en 1989, Centromin Perú le transfiere a su Gerencia de Planeamiento Estratégico como Coordinador con sede en Lima y de 1991 a 2000 se desempeña como Gerente de Comunicaciones y RR PP de Centromin Perú. Su paso por estas dependencias burocráticas, demás está decirlo, fue exitoso y así está escrito.

Con el fin del siglo XX, don Enrique da por concluido su “Ciclo Cerro de Pasco Copper Corporation/Centro Min Perú” y emigra de la caótica Lima.
Y para bien de la querida tierra cajamarquesa, su vitalidad envidiable le permite, ahora en compañía de su esposa Nancy, vislumbrar -pronosticar cuand vitans diríamos los médicos- un hondo futuro minero para Cajamarca aunque aún hoy los cajamarquinos sólo acepten ese status a regañadientes. Así al inicio del milenio don Enrique, Nancy, et al, inician el ambicioso plan de fundar y consolidar, esta vez en Cajamarca, una clínica que contase con los adelantos de la modernidad en todos los aspectos: médicos, de enfermería, de servicios y por supuesto de infraestructura.

Con incomprensiones y sobre todo con las dificultades propias de todo parto, la clínica se echa a andar en Agosto 2000, aunque el edificio adhoc ya había sido construido al final de la década anterior por el arquitecto irlandés Moncurt, un especialista en edificación de hospitales, proveniente de la CdeP. Situaciones burocráticas en las dependencias públicas parecían detener el proyecto, pero el empeño, la fuerza y el tesón de don Enrique y su Nancy pudieron más y henos aquí.

Este 2010 don Enrique cumple 50 años como médico cirujano… y de los antiguos; toda una proeza en nuestro Perú, pero a mi parecer, su mejor logro humano es LA CLÍNICA LOS FRESNOS, La Clínica, pues además de ser lo que es por su calidez y calidad de atención, en solamente una década ha servido ya como referente para la creación en el acogedor y solariego barrio de El Ingenio de toda una zona de establecimientos de salud en su derredor.

Don Enrique, Nancy, el tiempo aún les tiene preparados muchos desafíos y aunque pitoniso no soy, les auguro que los manes de la Salud van a seguir marcando vuestros destinos para bien de quienes habitamos estas tierras de los caxamarcas.

Cajamarca Septiembre 2010.
Augusto V. Ramírez, MD


Nota:
Queremos agradecer al Dr. Augusto Ramírez, quien desde Cajamarca Perú, nos ha hecho el honor de hacer una semblanza al Dr. Enrique Olivares, de quien nos preciamos ser uno de sus tantos discípulos. En estos 50 años de fructífura labor como médico, el Dr. Olivares después de dirigir el Hospital de Chulec de La Oroya y la división médica en las épocas más brillantes de su desarrollo académico y de aporte a la Medicina de Altura, continua laborando en Cajamarca con el mismo tesón de siempre, tuvimos la oportunidad de visitarlo en abril del 2010, dirigiendo su Clínica, igualito que cuando estaba en La Oroya, desbordando juventud, siempre enseñando y dando consejos, locuaz e incansable, abriendo su corazón y experiencia a sus discípulos y amigos, mostrando así su gran espíritu docente, fraterno y sincero, siendo un ejemplo a seguir por los médicos en el Perú.

Dr. Aquiles Monroy

Tifus en los Andes en los Años 30

Campesino Andino (Martín Chambi)
Tifus en los Andes en los Años 30

En el Perú, durante los 50 primeros años de siglo XX las epidemias se debieron principalmente a la falta de una infraestructura sanitaria adecuada, así como a la pobreza. Por lo general, se iniciaron con un brote inesperado y después de la confusión inicial se identificaba el agente causante.

Hubo tres grandes epidemias durante los primeros 50 años de este siglo en el Perú:
· Peste bubónica que afectó las principales ciudades costeras, de 1903 hasta 1930.
· Fiebre amarilla epidémica en los puertos más importantes de la costa norte y en las localidades productoras de azúcar, entre 1919 a 1922.
· Epidemia de tifus y la viruela en los Andes.

He resumido del capítulo: Salud Pública y la Comunidad: “El Tifus Epidémico y la Viruela en los Andes” del libro “The Return of Epidemics” Health and Society in Peru During XX Century de Marcos Cueto, 2003.

Esta epidemia de Tifus ilustra un intento exitoso de auto-ayuda y colaboración de los líderes naturales de las comunidades andinas, y hace hincapié en la capacidad de las personas para dar respuestas creativas y eficientes frente a la adversidad.

Viajando a través de los Andes (Martín Chambi)

Con el fin de entender por qué el Tifus Epidémico era endémico en los Andes y menos frecuente en la costa tenemos que señalar algunas características de esta enfermedad.

El Tifus es causado por la "Rickettsia prowazetti", y sólo se transmite a las personas a través del “Pediculus humanus” (piojo), este bicho ingiere la sangre de los enfermos y transmite el germen a personas no infectadas; este piojo vive cerca del calor del cuerpo humano en el pelo y la ropa.

Pediculus humanus corporis

Esta es una enfermedad caracterizada por fiebre alta, postración, dolor de cabeza, dolores en todo el cuerpo; y se debe recordar que las condiciones antihigiénicas, el hacinamiento y bajas temperaturas son las condiciones adecuadas para el desarrollo del Tifus Epidémico.

Ejercito Francés sufrió por el Tifus

La epidemia más notoria de Tifus en la historia de la cultura occidental se produjo en año 1812, cuando más de 500 000 soldados del ejército francés murieron durante el invierno ruso.

Pobreza del Campesino Andino

En Puno (Los Andes en el sur-este del Perú), la dureza del clima, la falta de combustible y la pobreza, (como se muestra por la posesión de un solo vestido rasgado), son factores que ayudaron a la propagación de la enfermedad.

Pediculus humanus capitis

Las chozas hacinadas de los Andes son una condición ideal para la propagación del tifus. Estas viviendas sólo tenían una pequeña, estrecha y oscura habitación construida con bloques de adobe y paja, con un piso de tierra, y sin ningún tipo de ventilación ni iluminación.

Pareja India (Camino Brent)

Los habitantes dormían en el suelo o una plataforma de adobe, envueltos en trapos sucios y cuero de ovejas. De acuerdo con testigos en una vivienda de los Andes en Puno vivían las familias amontonadas, donde los niños y familiares, dormían, comían, cocinaban juntos; almacenando sus pertenencias de uso doméstico en estos lugares. Estas condiciones eran ideales para el piojo.

Poblacho Serrano (Camino Brent)

El control de la Epidemia de Tifus en los Andes durante los años 30:
Los principales protagonistas de esta historia fueron: Algunas brigadas sanitarias rurales y el médico Manuel Núñez Butrón (*1), personas que trabajaron en el departamento de Puno (Los Andes del Perú) en los años de 1930. Esta combinación particular, se vio favorecida por la influencia del movimiento cultural llamado "Indigenismo" (* 2).

Se produjo este excepcional caso de promoción de la higiene y participación de la comunidad de acuerdo con las concepciones culturales preexistentes. Esto sucedió en Puno en los años 30, donde aparecieron formas nuevas de entender y controlar la enfermedad.

El departamento de Puno fue escenario de este experimento que combina las creencias nativas y los métodos médicos occidentales de salud pública. El principal protagonista de esta historia fue Núñez Butrón, médico que organizó brigadas de salud, y publicó una revista médica de difusión en el público general.

Fiesta del Q'OYLLUR RITI (Martín Chambi)

Epidemia de Tifus en los Andes:
En la década de 1920 esta enfermedad infecciosa se había extendido debido a la movilidad de los campesinos que viajaban a las ferias campesinas y trabajaban en forma temporal durante las cosechas en diferente lugares del país. La disminución del comercio de lana durante estos años supuso el declive de la economía natural y la sustitución de las ferias anuales por festividades más frecuentes.

Pobladores Andinos Izando una Cruz (Martín Chambi)

Los piojos propagaban la enfermedad a través de la multitud de personas que asistían a los mercados, y las ceremonias religiosas; también hubo contagio debido a algunas costumbres andinas como velar a sus muertos durante varios días, dormir en la misma cama de los enfermos, y el lavado de la ropa de los difuntos ocho días después de su muerte. En algunas partes de las tierras altas se creía que los niños no se debían cortar el pelo entre el nacimiento y su segundo cumpleaños (cuando se realizaba una ceremonia especial) porque se creía que al hacerlo se debilitaban los dientes del niño.

Chozas Indias (Julia Codesido)

Las zonas más afectadas por el tifus en el Perú fueron las cordilleras central y sur. Las bajas temperaturas y la escasa humedad en las zonas situadas a más de 2000 metros sobre el nivel del mar favoreció la propagación de la Rickettsia prowazetti.

La costa y la selva amazónica estaban libres de Tifus Epidémico. A comienzo del siglo XX, los médicos peruanos creían que la Tifus era una enfermedad del altiplano debido a una combinación de factores: climáticos (bajas temperaturas y escasa humedad), factores biológicos (inmunidad producida por la enfermedad) y factores sociales (hacinamiento en las viviendas de los campesinos andinos). Un estudio realizado en el 1920 señaló que el tifus no era contagiosa cuando la temperatura era mayor a los 20 grados Celsius (y aún más); en la costa nunca se reportó Tifus Epidémico.

Alrededor de 1930, la única manera de controlar la enfermedad era mediante la eliminación de los piojos y manteniendo una buena higiene personal como: afeitarse, cortarse el pelo y usar ropa limpia. Sin embargo, ni siquiera esas medidas se habían realizado. Cuando Núñez Butrón estaba vivo, el control del tifus implicaba una organización disciplinada y promoción de la higiene personal.

Educación Rural (Camino Brent)

La Brigada Sanitaria:
En 1933, Manuel Núñez Butrón creó la primera brigada sanitaria en la comunidad de Isla, cercana a Juliaca - Puno.

Los líderes de la primera brigada fueron los hermanos Cutipa Coaquira adventistas que habían terminado la escuela primaria. Eran también miembros de la brigada algunos indios que habían servido en el ejército durante dos años. Por último, la brigada incluía curanderos y herbolarios que han aceptado algunos de los métodos de Núñez Butrón, sin abandonar totalmente sus creencias.

La participación de los Adventistas, ex soldados y sanadores demuestra la amplia aceptación del discurso sanitario de Núñez Butrón, que estimuló a las comunidades indígenas a cuidar su salud.

En lugar de confiar ciegamente en la supremacía presumible de la medicina occidental, se legitima las actividades tradicionales a través de su relación con los líderes naturales de las comunidades. Esta actitud era muy diferente a la de otras personas que estaban a cargo de la salud pública.

Un paso decisivo en el desarrollo de las brigadas fue la publicación en abril de 1935 de la revista "Runa Soncco" en quechua esto significaba "Corazón Indígena". En su primer número, la revista se definió como una publicación por los indios y para los indios. Algunos testimonios afirmaban que la revista se leía en voz alta a los miembros de las diferentes brigadas sanitarias.

Campesino Andino Tocando Quena (Martín Chambi)

Un artículo en Runa Soncco aprobaba y comparaba las ventajas de algunos de los métodos empleados por los indios para controlar los piojos, tales como el uso de la tierra nitrosa (Kallpa), el dejar fuera de la choza la ropa húmeda por lo que el frío podría matar a los piojos (kasacheska), colocar la ropa en los contenedores con agua hirviendo (putesta), o comer ají, perejil o comino. La revista incluso encontró una explicación para el uso de la orina cuando se lavaba el pelo, por la cantidad de amoníaco que la orina tiene.

Sin embargo, la integración de la cultura occidental y la Andina nunca fue completa. El conflicto esencial entre la explicación mágica y científica de la enfermedad persistía. La medicina occidental, inclusive la practicada por Núñez Butrón, seguía basándose en la creencia de que las enfermedades eran causadas por algún desorden biológico o mal funcionamiento de un órgano. Para la medicina tradicional Andina la raíz de la enfermedad reside en un desequilibrio entre el cuerpo y el orden natural, social y religioso produciéndose la intervención de deidades y demonios al azar. Sabiamente Núñez Butrón evadió del conflicto en un intento por fusionar las terapias occidentales y los patrones culturales indígenas.

Esta experiencia sigue siendo excepcional en la historia de la Medicina Peruana.




(*1) Manuel Núñez Butrón: (1899 - 1952)

Manuel Núñez Butrón nació en 1899 en las localidad de Samán, un pequeño pueblo en la provincia de Azángaro, Puno. Se enfrentó a los obstáculos, presiones y expectativas de la movilidad social.

Él fue considerado "blanco" en su ciudad natal ya que sus padres hablaban español. Pero se le consideró un "Indio" mientras asistía a la escuela primaria en Juliaca, porque vino del interior de la provincia. La misma experiencia ocurrió de nuevo, en la Escuela de San Carlos de Puno sus compañeros de clase lo llamaban "Indio", lo mismo sucedió en la Universidad San Agustín (Arequipa); Universidad de San Marcos (Lima), y cuando viajó a estudiar Medicina en Barcelona España, en todas esas universidades sus compañeros de estudio se le llamó "Indio".

Cuando regresó a Puno en 1930 fue nombrado médico del estado en las provincias de Azángaro, Huancané, Lampa y San Román. En aquellos años sus actividades se vieron afectadas por las ideas de "Indigenismo". Falleció en el año de 1952.

Indígena (José Sabogal)

(* 2) Indigenismo
Un movimiento cultural, que estimuló una reevaluación positiva de las creencias de los Andes, que afectó en el Perú a las artes (sobre todo pintura y la literatura), durante los primeros 50 años del siglo XX.

“The Return of Epidemics” Health and Society in Peru During XX Century By Marcos Cueto, 2003, pages 48-67.
Traducido y Resumido por Hegel SALAZAR HERBOZO

LA HEMOGLOBINA EN EL RECIÉN NACIDO DE LA ALTURA

Recién Nacido


Hematopoyesis en la Médula Osea

El recién nacido de las alturas tiene un nivel de hemoglobina similar al del nivel del mar

La eritrocitosis fisiológica (aumento normal de la hemoglobina por la hipoxia) en el nativo de altura se traduce en un mayor porcentaje del hematocrito y mayor concentración de hemoglobina con respecto a los valores del nivel del mar. Y esta es mayor cuanto más alta sea el nivel de altitud debido a la hipoxia (Ver en este mismo blog: ADAPTACIÓN A LA ALTURA Y LA HEMOGLOBINA).

Esta eritrocitosis fisiológica no se observa en todas las edades. La mayoría de los estudios se han hecho en adultos.

El recién nacido en las grandes alturas es un caso diferente pues presenta una hemoglobina y hematocrito similar al recién nacido en el nivel del mar.

Rosario Peñaloza y colaboradores de La Paz en Bolivia, estudiaron la hemoglobina de la sangre venosa a 300 madres gestantes normales de la altura durante el trabajo de parto y la sangre venosa del cordón umbilical de 300 recién nacidos y demostró que la eritropoyesis (formación de los glóbulos rojos) de los recién nacidos en la altura a 3,600 msnm. es independiente de los factores maternos y del ambiente hipóxico, probablemente por la función protectora de la placenta.

Los niveles de hemoglobina de las gestantes normales a término, estudiados a 3600 msnm comparados con sus similares habitantes a nivel del mar son estadísticamente diferentes; como consecuencia de la adaptación fisiológica a la altura.

Hemoglobina en gestantes de altura y nivel del mar

La adaptación fisiológica hace que el recién nacido de la altura sea “un recién llegado a la altura”.

En cambio los valores hematológicos de los recién nacidos en la altura comparados con los del nivel del mar, son estadísticamente similares. Estos datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos son independientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico presente a 3600 msnm. Esta eritropoyesis independiente de factores maternos y ambiente hipóxico podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta sobre el recién nacido (Gerardi, Venezuela).

Hemoglobina en Recién Nacidos de altura y de Nivel del Mar

Otros datos hematológicos como el volumen corpuscular medio, reticulocitos y eritroblastos también se encontraron estadísticamente similares. Así mismo otros autores indican que el recién nacido en la altura presenta valores de pO₂ arterial similares a nivel del mar debido a que las adaptaciones maternas y placentarias logran que la tensión de oxígeno y los valores hematológicos de los tejidos fetales se mantengan dentro de rangos fisiológicos (Alcazar, UPCH, Lima).

Sin embargo otros estudios realizados en recién nacidos de altura como Loret de Mola en Morococha en 1955 (4500 msnm) encontraron Hb de 18.3 gr/dl y Hum en Cerro de Pasco en 1976 (4330 msnm) 19.3 gr/dl. Aunque no usaron la misma metodología de R. Peñaloza los valores encontrados son altos que quizá también podría ser un hallazgo en niveles de gran altura que requieren ser confirmados.

Doris Auza Maldonado en Cerro de Pasco (4330 msnm) en 1985 encontró una reducción de la Hemoglobina de los neonatos desde el primer día hasta el sétimo día en sangre venosa periférica como se ve a continuación.

Hemoglobina en neonatos en Cerro de Pasco

Esta reducción podría deberse a una hemo-concentración post parto que se va compensando en los primeros días de vida hasta alcanzar el nivel de hemoglobina normal en el neonato, pues no se ha encontrado evidencias de incremento de la eritropoyesis en médula osea en el recien nacido de la altura (Reynafarge).

La eritropoyesis se inicia en el embrión a partir de la tercera semana después de la concepción. En los 2 primeros meses de edad se establece en el hígado, alrededor del sexto mes migra gradualmente hacia los espacios medulares, y en el nacimiento la mayor parte de la formación de sangre se produce normalmente en la medula ósea con una eritropoyesis normal.

El neonato en la altura, según hemos visto, tiene una eritropoyesis normal no pudiendo determinarse en que momento de la vida comienza un incremento de ésta que lleva a la eritrocitosis fisiológica de la altura.




SUMMARY

The eritropoiesis of the newborns at high altitude is independent of the maternal factors and of the high altitude hypoxia at 3600m above sea level, probably due to the protective function of the placenta.

The hematological values of the healthy pregnant women at high altitude (3600m above sea level) compared with pregnant women who live at sea level are statistically different; however, the hematological values of newborns at high altitude compared with the values of newborns at sea level are statistically similar.

Eritropoiesis begins in the embryo three weeks after conception. In the first 2 months of life is established in the liver, near six months it gradually migrates to the marrow spaces and at birth the majority of blood formation is normally produced in the bone marrow.

The infant erithropoiesis at high altitude is normal and we can not determine at which age begins physiological high altitude erithrocytosis.

Dr. Aquiles Monroy

ADAPTACIÓN Y ACLIMATACIÓN

Mujer aymara nativa del altiplano peruano-boliviano. Nótese el sombrero clásico de la región


ADAPTACIÓN Y ACLIMATACIÓN

Cuando leemos con atención y cuidado la literatura sobre la Altura y se revisan los mecanismos fisiológicos que el nativo de la altura va modificando en su organismo para vivir en la altura, nos confundimos, por la terminología usada para estos 2 diferentes procesos, encontrando indistintamente "Adaptación" y "Aclimatación".

Poblador nativo de los Himalayas

Nosotros en una anterior entrega de este blog: “EL HOMBRE DE LA ALTURA TOTALMENTE ADAPTADO? diferenciábamos aclimatación y adaptación, refiriéndonos en el primer caso a los mecanismos adaptativos incompletos en el hombre que nace y vive en los Andes sudamericanos quien está morando aquí unos 14 000 años; y en el segundo caso (Adaptación) a los mecanismos adaptativos de quienes residen en esas altitudes más de 500 000 de años en los Himalayas (como los Sherpas).

En el Acta de las Primeras Jornadas de Medicina y Cirugía de la Altura, 1978, una publicación pionera sobre la Medicina de la Altura, organizada por el Cuerpo Médico del Hospital de Chulec de La Oroya, cuyo comité organizador estuvo presidido por el Dr. Nelson Vidal La Torre, hemos encontrado una acuciosa revisión sobre la adaptación y la aclimatación.

Dr.Nelson Vidal La Torre, prestigioso maestro y organizador de eventos científicos en Chulec

Saludo del Dr. Alberto Hurtado en el prólogo del libro

El Dr. Marco Tulio Velásquez, fisiólogo y maestro sanmarquino ya fallecido, en el discurso de apertura al hacer una revisión de la trascendencia de la investigación en la altura se refirió a los aspectos semánticos de la terminología del tema que nos ocupa ahora y que resumimos:

Dr. Marco Tulio Velázquez, fisiólogo, maestro sanmarquino e investigador de la Medicina de la Altura

“…..Cuando se repara en el vocabulario que usamos diariamente parece ser que en tanto es posible hablar de adaptación y aclimatación del individuo, no es propio hablar de aclimatación de la población.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua dice: Adaptación, proceso por el que un animal se acomoda al medio ambiente y a los cambios de éste. Aclimatación, hace que se acostumbre un ser orgánico a un clima diferente temple y condiciones al que le era habitual.

Es decir que castizamente, el término Aclimatación parece definitivamente propio de los procesos que suceden en un ser vivo cuando cambia de ambiente y Adaptación a los procesos que permiten al ser vivo acomodarse al medio ambiente en que vive o a los cambios de éste.

El segundo es pues un término más genérico desde un punto de vista estrictamente semántico, lo cual puede no ser importante. Lo que importa es saber si conviene a un mejor entendimiento alterar la equivalencia semántica, quizá por su falta de flexibilidad para adaptarse a los fenómenos biológicos y poblacionales; y solo entonces adoptar otro significado para cada término o agregar términos que puedan definir mejor determinadas condiciones (por ejemplo aclimatación, habituación, aptitud, etc.)

Con todo el respeto que me merece la figura singular de Alberto Hurtado, no creemos que el calificar a la aclimatación como “natural” y “adquirida” agregue algo a la comprensión del fenómeno. Y si en cambio, creemos que agrega una expresión más a la confusión de términos existentes.

En primer lugar porque extiende inadecuadamente el significado de “clima” a aspectos que le son ajenos como los socioculturales y en segundo lugar porque pone el peso de la aclaración en los calificativos cuando la distinción la esclarece la Academia de la Lengua en los sustantivos. En ningún momento ni Hurtado ni ningún otro investigador ha establecido la distinción entre “aclimatación natural” tal como él la define y “adaptación”. Nosotros nos pondríamos detrás de esta o de cualquier otra nomenclatura, por bizarra que pareciera, si de la comparación los términos usados en biología y antropología, emergiera una clarificación de los conceptos.

En alguna oportunidad he afirmado que una de las dificultades de comprensión del problema que con frecuencia tenemos deviene de una falta de acuerdo sobre el valor semántico de los términos que usamos. Y los primeros de todos los de adaptación y aclimatación; un somero análisis que no servirá probablemente para otra cosa que para justificar el porqué quien le habla, usa el término “adaptación” y no aclimatación al juzgar a los nativos.

Es evidente que el término adaptación ha sido utilizado en las ciencias biológicas y sociales en forma desaprensiva y equívoca. Indudablemente el término relaciona organismos, medio ambiente y variaciones ambientales y se refiere a los ajustes ventajosos y beneficiosos para la supervivencia y el bienestar de un organismo en un determinado ambiente: la adaptación genética es la parte de aclimatación que se refiere al ajuste fenotípico a las condiciones ambientales y puede definirse en términos de tiempo. Folk ha discutido la nomenclatura y extrae que el término adaptación debe ser usado como genérico y que el uso de la aclimatación para describir ajustes a través de generaciones, casi sinónimo de adaptación genética, es totalmente inadecuado.

Es enorme la confusión que ha resultado de aplicar nociones de adaptación de las poblaciones (tales como la selección) a la adaptación individual o extrapolar las de adaptación individual a las poblaciones. Y la aclimatación no puede referirse a las poblaciones sino a los individuos dentro de las poblaciones; se refiere a respuestas biológicas individuales; es el ajuste de un organismo a otro ambiente que no es el suyo. Se aclimatan los individuos, no las poblaciones…..”



En conclusión, después de revisar las explicaciones semánticas del Dr. Marco Tulio Velásquez, en este blog estamos de acuerdo en adelante usar el término ADAPTACIÓN para explicar los mecanismos de acomodación fisiológica en la altura en los nativos.

Dr. Aquiles Monroy

INFORMACIÓN DE INTERES PARA NUESTROS LECTORES

III SYMPOSIUM
THE EFFECT OF CHRONIC HYPOXIA ON DISEASES AT HIGH ALTITUDE
Oct 16 - 23 , 2010 La Paz - Bolivia

THEMES:

Adaptation and acclimatization to high altitude
Adaptation of highlanders to sea level
Football and other sports at high altitude
Respiratory Disease
Non-respiratory Disease: ophthalmology
Chronic Mountain Sickness
Adaptation to extreme hypoxia
Aviation hypoxia
High Altitude Anthropology
Nutrition at High Altitude
Other high altitude diseases

contacto: zubieta@altitudeclinic.com

Palabras del Profesor Dr. Gustavo Zubieta-Castillo desde Bolivia

Acerca del homenaje al Profesor Emilio Marticorena

"Distinguido Dr. Monroy:

Creo que Ud. ha sido honesto y generoso como debe ser todo científico verdadero, al rendirle un homenaje merecido al Dr. Emilio Marticorena, quien con su trágica muerte, prematura, al considerar las contribuciones que todavía estaba produciendo, ha privado a los científicos de los Andes de su estimulante presencia. Como ha sido muy amigo nuestro, yo le agradezco por su reconocimiento y elogios. Emilio nos invitó a La Oroya en varias oportunidades y lo tuvimos aqui en Bolivia, frecuentemente. Su trabajo destacado en la rehabilitación coronaria en la altura, ha estimulado a muchos investigadores del mundo, demostrando la importancia de la hipoxiterapia. Aprovecho la oportunidad para invitarlo al III Symposio de la Hipoxia Crónica que se llevara a cabo en La Paz, Bolivia en Octubre, 2010.

http://zuniv.net/symposium3/
Prof. Dr. Gustavo Zubieta-Castillo

24 de mayo 2010"

LA PLACENTA EN LA GRAN ALTURA

La placenta vista por su cara fetal con el cordón umbilical

La Placenta:

El término placenta proviene del vocablo latino “torta circular” y fue introducido en 1559 por un médico llamado Realdus Columbus. La placenta es una estructura redondeada en forma de disco o torta de unos 25 cm. de diámetro y unos 2.5 cm. de grosor hacia el final del embarazo.
La placenta adosada a la cara interna del útero materno le permite al bebe nutrirse mediante la extracción de los elementos necesarios que provienen de la sangre materna.


Estructura de la placenta:

Para el comienzo del cuarto mes de la gestación, ya la placenta posee dos componentes:
• Porción fetal: formada por el corion frondoso, la placenta es circundada por la placa coriónica. Aquí se advierten arterias y venas de grueso calibre, los vasos coriónicos, que convergen hacia el cordón umbilical.
• Porción materna: formada por la desidua basal, de la cual la capa compacta, llamada placa basal o decidual es la porción más íntimamente incorporada en la placenta. En el curso del cuarto y el quinto meses la decidua forma varios tabiques dividiendo a la placenta en compartimentos llamados cotiledones.

Entre las placas coriónica y basal están los espacios intervellosos llenos de sangre materna. Provienen de las lagunas en el sincitiotrofoblasto y siempre están revestidos de sincitio de origen fetal. Las vellosidades arborescentes se desarrollan en el interior de los lagos sanguíneos intervellosos.



El Peso de la Placenta es mayor en la Altura:

Desde 1963 varios autores (en Cerro de Pasco: R. Sanchez, Fuentes, K. Kadar, R. Herrera y muchos más) encontraron que el peso de la placenta es mayor en la altura.

Sobre la morfología placentaria el hallazgo histológico de mayor trascendencia se refiere al volumen relativo de capilares fetales que es significativamente mayor en la altura, hecho que se asocia a una disminución del volumen relativo del estroma de la vellocidad corial. La mayor área de superficie vellosa y capilar en la placenta de la altura favorecería los fenómenos de intercambio gaseoso y metabólico de la placenta lo cual sería un mecanismo estructural adaptativo de gran eficiencia frente a la hipoxia de las grandes alturas.

De igual manera definieron que el área de la superficie vellosa determinada por el microscopio de luz se incrementa debido a la presencia de microvellos, por un factor de 5.23 en Cerro de Pasco (4330 msnm.) , 3.50 en Puno (3800 msnm.) y 3.03 en Lima (nivel del mar). El área real de intercambio materno fetal es de 60.72 m en Cerro de Pasco, 38.92 m. en Puno y 26.60 m en Lima.

S. Recavarren en 1979 encontró cambios estructurales en placentas de gran altitud a nivel de las microvellocidades sinciciales con un incremento en el área de intercambio gaseoso.

Circulación placentaria mostrando el nivel de comunicación de la placenta entre vasos maternos y fetales

El peso de la placenta tiene relación con el peso del recién nacido en la altura y regula la eritropoyesis fetal:

Tulio Ramírez en 1987 en un detallado trabajo estudiando 224 placentas en Cerro de Pasco (4340 msnm) demostró estadísticamente que el peso de la placenta no se modifica con el sexo del recién nacido, con el número de embarazos previos, ni con el peso ni talla maternal.

El peso placentario en relación con el peso del recién nacido, es mayor conforme aumenta el nivel de altitud. El peso placentario aumenta con el peso del recién nacido a diferencia de lo que ocurre a nivel del mar, donde al final del embarazo el peso fetal aumenta a mayor velocidad que el placentario.

Uno de los mecanismos adaptativos más importantes adaptativos que juega la placenta en el feto sería la regulación de la eritropoyesis que en el recién nacido en la altura comparado con el del nivel del mar es estadísticamente similar. Estos datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos son independientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico y podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta. Revisaremos el tema con algún detalle en otra entrega.



Summary

Since 1963 several authors (R. Sanchez, Fuentes, K. Kadar, R. Herrera) found that placental weight is greater at high altitude.

The most significant histological finding in the placental morphology concerns the relative volume of fetal capillaries is significantly greater at high altitude than at sea level. It is associated to a decrease in the relative volume of the stroma of the chorionic villi. The bigger surface area would be an important gas exchange and metabolism phenomena of the placenta which would be a structural adaptive mechanism of great efficiency in the hypoxia at altitude.

S. Recavarren in 1979 found structural changes in placentas from high altitude in syncytial microvilli with an increase in the area of gas exchange.

Mean placental weigth is not different between sexes gravity weigth or maternal height at high altitude. When newborn body weight is similar at any altitudes the placental weigth is increased according altitude is increased. Placental weigth is increased when newborn weigth is increased. Placental growth rate is similar than body weigth growth rate at high altitude through last weeks of pregnancies different to that observed at sea level(T. Ramírez 1987).

Dr. Aquiles MONROY

DOLICOMEGACOLON ANDINO

El Colon y sus partes

EL DOLICOMEGACOLON EN LA ALTURA

El Colon, la parte final del aparato digestivo:

El colon empieza en la válvula ileocecal y termina en la unión sigmoidea rectal. Los clásicos libros de Anatomia Rouvière y Testud, en promedio consideran para el colon un largo de 153 y 155 cms., un ancho de 3 a 5 cms. y un sigmoides de 48 cms. Sus porciones ascendente y descendente son retroperitoneales, verticales y fijas a ambos lados de la cavidad peritoneal. El colon transverso y el sigmoides, gracias a la presencia del correspondiente meso tiene mayor movilidad.

Se llama Dolicocolon al colon muy alargado que compromete casi exclusivamente al sigmoides y Megacolon a la dilatación crónica del colon, cuando el diámetro transversal es mayor de 6,5 cm.

El megacolon puede ser congénito (Enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglionar) y se produce por la agenesia o hipogenesia de las células ganglionares parasimpáticas de los plexos mientérico (Auerbach) y submucoso (Meissner) en el intestino grueso. Es adquirido, en Latinoamérica por la Enfermedad de Chagas (por el parásito Tripanosoma Cruzi) que produce la destrucción de las células ganglionares mientéricas, siguiendo la misma fisiopatología de la Enfermedad de Hirschsprung y se acompaña de patología de otros órganos como miocarditis, megaesófago, etc. Además existen otros casos por anoxia, sustancias químicas y la avitaminosis B.



Dolicomegacolon Andino:

Los pobladores que viven sobre los 3000 metros de altura tienen el colon de mayor longitud y diámetro que los habitantes de nivel del mar, ésta modificación anatómica adquirida se denomina Dolicomegacolon Andino. Según Oscar Frisancho el alto contenido de fibra dietaria inhibiría el fenómeno histológico denominado elastogénesis, induciendo -a los largo de los años- el megacolon. Otro factor importante sería la menor presión atmosférica en la altura, y la expansión de los gases intraluminales podría influir en el incremento de las dimensiones intestinales.

Tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas, histológicas y serológicas que lo diferencian del megacolon chagásico.



Esquema de Rx de torax, donde se visualiza el dolicomegacolon en zona gástrica (abajo), denominado signo de Bouroncle-Frisancho



Desde la década de 1950 ya habían reportes peruanos de esta patología como los de Delafield, Kurt Hellriegel y Maccagno (Hospital de Chulec, La Oroya), David Frisancho (Puno), Fernando Delgado (Tarma), Rigoberto Zúñiga (Huancayo); Darwin Salas, Serapio Martiarena y José Somocursio (Cusco).



Radiografía simple de abdomen evidenciando el dólicomegacolon andino


Alvarez Ruiz encontró dolicomegacolon andino en el 50% de 208 radiografías del colon revisadas y David Frisancho en 65.13% de 3000 obreros examinados. David y Oscar Frisancho encontraron en poblaciones de Puno a 3800 msnm. un colon con 191 cms. de largo por 5 a 6 cms. de diámetro, con un sigmoides de 68 cms. En Bolivia a la misma altitud Oviedo encontró un colon de 191 cms. de longitud por 6 a 8 cms. de ancho y 71 cms. para el sigmoides, mientras que en los otros grupos andinos peruanos Escudero encontró un promedio de 190 cms. para el colon y 84 cms. para el sigmoides.


Radiografía de colon con contraste mostrando un gran dolicomegacolon sigmoide andino


Esta alteración puede ser asintomática, o generar algunas manifestaciones clínicas como distensión abdominal, meteorismo, estreñimiento, o síntomas leves digestivos. Nuestros cirujanos en La Oroya como Krüger, Noli, Gonzales siempre repetían ese aforismo ante sus alumnos que “las tres principales causas de dolor abdominal en la altura son la úlcera péptica, la colecistopatía y el dolicomegacolon andino”. En la mayoría de los pacientes la patología se pone de manifiesto cuando se presenta el vólvulo de sigmoides, que es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en los hospitales del área andina, donde representa más del 50% de todas las obstrucciones intestinales.

El Dolicomegacolon Andino y la Mesocolonitis Retráctil son los principales factores predisponentes del vólvulo según Oscar Frisancho, el principal investigador de este tema. La mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión. La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del vólvulo; la mayoría de los pacientes son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que aumenta su consumo. En la Sierra Central después de las famosas pachamancas.

Para el tratamiento del vólvulo de sigmoides se pueden intentar procedimientos de emergencia no cruentos como la desvolvulación endoscópica: la reposición de la rotación colónica es útil para disminuir la compresión abdominal y restaurar la circulación sanguínea enteral. El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por la condición general del paciente y el estado del asa colónica en el acto quirúrgico.



SUMMARY

People, who live at altitudes above 3000 meters sea level, have a larger and thicker colon than coastal residents. Professor David Frisancho calls this acquired pathology the Andean dolichomegacolon DMCA A fiber-rich diet may inhibit the histological phenomenon known as elastogenesis, developing - over the years - the megacolon. Another important factor may be the lower atmospheric pressure in the altitude, the expansion of intraluminal gas may have an influence on intestinal enlargement.

The alteration in the colon can not be symptomatic or can only generate abdominal distension or a long period of time without defecation.

However sigmoid volvulus is a frequent cause of emergencies in hospitals in the Andean area, representing more than 50 per cent of all intestinal obstructions. Andean dolichomegacolon and retractile mesocolonitis are the main contribuiting factors for volvulus. Copious intake of fermentable food is the precipitating factor for volvulus. The patients are seen during sowing and harvest periods, in which the consumption of this type of food increases. DCMA has many special anatomic, clinical, radiological, histological and serological features which make it different from the chagasic megacolon.

Dr. Aquiles MONROY