lunes, 27 de julio de 2009

EL SOROCHE CRÓNICO

Campesinos de Cerro de Pasco
Ciudad de Morococha, 4500 msnm. por la que paso 4 veces al mes



Una vista bella de Cerro de Pasco (4330 msnm), donde trabajé 3 años

LOS NATIVOS DE LA ALTURA TAMBIÉN SE DESADAPTAN A SU MEDIO

Experiencia para compartir

Ya se hablaba de adaptación a las grandes alturas desde 1890 en que Viault demostró que los pobladores de Morococha a 4500 msnm, incrementaban el numero de sus glóbulos rojos y podían vivir normalmente en un ambiente con poco oxigeno.

Sin embargo Monge en 1928, describió por primera vez que algunos sujetos se desadaptaban en algún momento sintiéndose mal en la altura, tenían que migrar a nivel del mar donde se mejoraban y al regresar a la altura se empeoraban nuevamente denominando a esta entidad como Mal de Montaña Crónico.

El Mal de Montaña Crónico o Enfermedad de Monge se caracteriza por la incapacidad de algunos individuos nativos de altura (4-5% de la población) de adaptarse completamente a vivir en las grandes alturas. Generalmente la edad de presentación es a los 40 años y se acentúa con la edad.

Las manifestaciones más importantes de este problema son:

Policitemia: (eritremia, eritrocitosis excesiva o poliglobulia) así llamada por la población. Es un aumento del número de glóbulos rojos, de la concentración de la hemoglobina y del hematocrito. Estas cifras de hemoglobina o hematocrito se encuentran por encima de aquellas que corresponden a la respuesta fisiológica normal para la altura de residencia (Ver a artículo Adapatación a la Altura y Hemoglobina de A. Monroy en este blog).

Para pacientes de Morococha 4500 msnm, César Reynafarje encontró promedios de hemoglobina de 24.8 gr/dl. Nosotros hemos tenido oportunidad de ver pacientes con más de 29 gr/dl. de hemoglobina, muy sintomáticos. Algunos mencionan tajantemente que debe pensarse en esta entidad cuando la hemoglobina es mayor de 21 gr/dl sin considerar el nivel de altitud. En La Oroya a 3730 msnm se pueden manifestar con valores de hemoglobina superiores a 19 gr/dl. En fin en Morococha se han encontrado hematocrito de 78 % y una insaturación arterial de 70 %.

Síndrome de hiperviscosidad: La viscosidad de la sangre se encontró unas 14 veces más que el agua, siendo la viscosidad en la sangre de los nativos normales en Morococha solo 7.8 veces.

Esta excesiva viscosidad produce síntomas neuropsíquicos como cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, fatiga, dificultades del control del movimiento, falta de concentración mental, alteraciones de la memoria y tendencia a la depresión (Monge M, 1928).

Disnea de esfuerzo y síntomas como de cor pulmonare. Quemazón y dilatación venosa de las extremidades, cianosis azulada de manos y labios, inyección conjuntival marcada. Así mismo disminución de la capacidad vital pulmonar

El único tratamiento es salir de la altura y vivir en niveles bajos para hacer una vida normal. Este concepto es conocido y aceptado por las poblaciones de gran altitud como en Cerro de Pasco o Morococha, que por temor a morir por un evento neuro hemorrágico muy común, cuando comienzan a sentirse mal, migran a otras ciudades de niveles más bajos a edades superiores a 40 años apenas tienen posibilidades de hacerlo (Acosta Raez).

Mientras permanecen en la altura suelen acudir al médico y ser diagnosticados como policitémicos sintomáticos, son sometidos a sangrías solas o con reposición isovolémica de cristaloides mejorando sintomáticamente en forma transitoria, pero al ser frecuentes las necesidades de las sangrías o flebotomías estos deciden migrar a pueblos de bajo nivel de altitud.



A continuación describiremos alguna clasificación controversial meramente académica que permite diferenciar la patología de la desadaptacion crónica a la altura.


Soroche Crónico

Se trata de sujetos que son oriundos del llano, tienen que vivir en la altura por razones familiares o de trabajo. Nunca llegan a adaptarse a la altura y se sienten permanentemente mal. Pasan insensiblemente de cuadros de soroche agudo a “soroche subagudo” y como tienen que vivir por necesidad permanentemente en la altura terminan viviendo en un estado permanente de desadaptación hasta que deciden migrar a niveles de altitud bajos para preservar su salud y nunca más regresar a la altura.


Síndrome de Monge

Se trata de sujetos que habiendo nacido en el llano, que había sido capaz de adaptarse a la altura, pero que en un momento dado pierde el equilibrio con el medio ambiente. En estos casos se encuentran elementos orgánicos bien definidos que pueden explicar “perse” la hipoxemia


Enfermedad de Monge

Se trata de sujetos nativos y residentes de la altura en quienes en un momento dado han dejado de sentirse bien.

En ellos no se encuentra patología de fondo que pueda explicar la hipoxemia por todos los estudios que se les realiza, que puedan explicar por que no pueden vivir en la altura. Si a algo se puede comparar con la patología a nivel del mar seria con los rarísimos casos de síndrome de hipo ventilación primaria en la cual no hay ninguna patología orgánica sino existe una falta de sensibilidad del centro respiratorio.

Dr. Aquiles MONROY

domingo, 26 de julio de 2009

ARCO PULMONAR PROMINENTE EN LA ALTURA


Rayos X de tórax normal


Arco pulmonar dilatado (9 en foto superior)

EN AUSENCIA DE CARDIOPATÍA, EL ARCO PULMONAR DILATADO NO ES EVIDENCIA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR EN LA ALTURA

La dilatación del arco pulmonar en las radiografías de pulmones se relaciona a la hipertensión pulmonar en la literatura. La mayor presencia de este hallazgo radiológico encontrado en la altura no se relaciona como expresión de hipertensión pulmonar.

Severino (Chulec, 1978) estudió 800 radiografías de escolares de Morococha a 4540 msnm, habiendo realizado examenes clínicos, electrocardiográficos y cateterismo cardíaco derecho en dos grupos de ellos. Un grupo con radiografía de tórax normal y otro grupo con dilatación del arco medio pulmonar. No encontró diferencias estadísticamente significativas en los parámetros hemodinámicos estudiados en ambos grupos.

Así concluyó que en la altura la presencia de un arco medio pulmonar prominente pierde el significado semiológico que habitualmente se atribuye a nivel del mar pues no traduce invariablemente la existencia de elevadas cifras tensionales en la circulación pulmonar.

Los resultados de este estudio tienen singular importancia por el hecho que en la altura se ha reportado una alta incidencia de arco medio pulmonar dilatado (Marticorena). La rica vascularidad pulmonar en el sujeto de la altura también evidente en las radiografías de tórax no permite discernir tampoco un incremento o no del flujo pulmonar, sin embargo la presencia del arco pulmonar dilatado debe obligar a realizar otros estudios para descartar cardiopatías congénitas frecuentes como la persistencia del ductus arterioso persistente.


Summary

As a result of the hemodynamic investigation of high altitude school children with and without prominent main pulmonary artery showed in chest X ray we can state:

In absence of heart disease there is no diference in the hemodynamic values of pulmonary circulation of high altitude natives with and without main pulmonary artery dilatation.

The similitude of the hemodynamic behavior in both groups indicates that the radiologic shadow of main pulmonary trunk is not related to the degree of pulmonary hypertension. Therefore at high altitude the presence of a prominent main pulmonary trunk losses its clinical significance that usually has at sea level.

At high altitude the single presence of a main dilated pulmonary artery in a chest X ray indicates the necessity of a cardiologic evaluation.

(Basado en “Circulación Pulmonar y Arco medio Prominente en el niño normal de Altura”- Severino José. Primeras Jornadas de Medicina y Cirugía de la Altura 1978. La Oroya).

Dr. Aquiles MONROY

sábado, 25 de julio de 2009

DR. CARLOS DIAZ CHAVEZ


DR. CARLOS R. DIAZ CHAVEZ

Al Dr. Carlos Diaz, más cariñosamente llamado Carlitos, lo conocimos el año 1983 en el Hospital de Chulec como Jefe del Laboratorio Cardiopulmonar llamándonos la atención que hubiera un Laboratorio especializado que hacía investigación pura y que coordinaba estrechamente con El Instituto de Biología Andina de San Marcos y la Universidad de Stanford a través del Dr. Emilio Marticorena quien además de ser nuestro Jefe por muchos años, tenía como un colaborador muy cercano a Carlitos.

El Dr. Diaz era un entusiasta de la investigación médica, colaboraba con internos y residentes en sus tesis y trabajos de investigación, había sido capturado, como muchos, por la idea casi obsesiva de conocer y hacer conocer más sobre la altura y las modificaciones fisiológicas en el hombre, él en el aspecto cardiopulomar como su jefe.

En esos años cuando no había internet y que realmente había que ser “ratón de biblioteca” para obtener información, Carlitos siempre tenía el dato requerido sobre la fisiología de la altura, de valores comparativos, tablas, cuadros en copias o en dibujos que él mismo hacía y que guardaba con cuidado presto a ayudar. Así mismo plasmaba en dibujos resumiendo los conceptos médicos para diapositivas de la época o en las publicaciones puesto que era un apasionado de la pintura. Era un pintor de la medicina, muralista, caricaturista, un Netter de la altura.

Agradecemos a José Luis quien nos ha permitido recordar con afecto y reconocimiento a un hombre que ha aportado silenciosamente a la Medicina de la Altura y al prestigio del Hospital de Chulec.
Dr. Aquiles MONROY



Dr. Carlos Diaz en una expedición médica

Carlos R. Diaz Chavez

Nació en Celendin Cajamarca, Perú el 23 de Abril de 1935. En 1943 se traslada con su familia a Lima . En 1952 ingresa a la Universidad de San Marcos a la Facultad de Farmacia y Bioquímica donde además de la actividad académica también participa activamente en la música y desarrolla su gran pasión: la pintura, llegando a hacer trabajos como el mural de la pista de basketball de su facultad. En 1960 egresa de la especialidad de bioquímica con especial interés en el área cardio-pulmonar; en 1963 inicia el curso doctoral; en los primeros años de la década de los años ‘60 participa en las investigaciones de la Universidad de Stanford sobre efectos de la altura en poblaciones humanas y animales recorriendo a lomo de caballo por las más alejadas zonas alto andinas en Cusco y Andahuaylas al sur del Perú para recolectar muestras e información y donde despierta su interés por los estudios de los efectos de la altura en el organismo.

En 1964 ingresa a laborar en Cuajone para la Southern. El 16 de Marzo de 1966 ingresa a la Cerro de Pasco Corporation en la División Médica siendo el responsable del Laboratorio Cardio Pulmonar bajo la dirección de su gran amigo y mentor el Dr. Emilio A. Marticorena Pimentel en el Hospital de Chulec, participando directamente en el programa de investigaciones del Centro de Investigaciones Médicas de la Altura CIMA.

En 1967 se perfecciona en Fisiología y Fisiopatología del aparato respiratorio en la escuela de graduados de San Fernando, en 1967 contrae nupcias con doña Josefina Carranza siendo padres de Carlos Alberto, Julia Rosa, Renata Haydee y José Luis; en Abril de 1975 obtiene una beca para asistir al sector de Coronariopatias y Hemodinámica en el Instituto de Cardiología en el Hospital San Joaquín de São Paulo de la Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficiencia, Brasil. En esos años pinta el mural del segundo piso del Hospital de Chulec y otro mural en el Hospital Regional del Seguro Social de la Oroya; en 1978 termina el curso de Principios fundamentales de administración superior en la American Management Association así como un entrenamiento en Bio-estadística. Ese mismo año se iniciarían las expediciones al monte Meiggs en Ticlio como parte de las investigaciones del CIMA para la publicación de “Phlebotomy improves Pulmonary Gas Exchange in Chronic Mountain Polycythemia” y otros estudio; También termina el entrenamiento en la técnica de Heliometría en el Servicio de Fisiopatología del hospital Hipólito Unánue Lima y cursos de post-grado en la Sociedad Peruana de Cirugía Torácica y Cardiovascular.

En 1982 es nombrado tutor de Medicina Interna en el Hospital de Chulec para el programa de segunda especialidad de la Facultad de Medicina de San Marcos contribuyendo por años en la investigación médica de la medicina de la altura.

El 28 de Febrero de 1993 se retira. Inicia una nueva etapa como maestro de cursos de pintura en el Centro del Adulto Mayor en La Molina Lima, adhonorem, continuando en esta labor hasta su muerte un 4 de Noviembre de 2008 en Lima a la edad de 73 años. Dejando así una huella inborrable para la historia del Hospital de Chulec.

Algunas Publicaciones en las que participó como coautor:
1. “Significado Hemodinámico de la dilatación del arco medio pulmonar en el niño de altura.” Arch. Instituto de Biología Andina 3: 66-1969.
2. “El tiempo circulatorio en la altura y a nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina 3: 106-1970.
3. “Potencial-Z del coloide sanguíneo en adultos normales de altura y de nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina 3: 201, 1970.
4. “Presión venosa en el sujeto normal de altura, residente a 3 730 metros sobre el nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina 4: 74-1971.
5. “Lípidos en individuos normales de altura y de nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina en el comité editorial de 1974.
6. “Phlebotomy improves Pulmonary Gas Exchange in Chronic Mountain Polycythemia” Vol. 38 N° 6, 1979

jueves, 9 de julio de 2009

EL CORAZÓN ES MÁS GRANDE, PESADO Y VASCULARIZADO EN LA ALTURA



EN EL CORAZÓN DEL HOMBRE DE LA ALTURA PREDOMINA LA HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

El corazón y la circulación sanguínea presentan características especiales en el habitante de las grandes alturas, que se diferencian del habitante de nivel del mar.

Desde los primeros estudios anatómicos en el hombre de la altura se encontró que el corazón es más grande y pesado como resultado de la hipertrofia del ventrículo derecho.

Y es que al nacer las características del corazón del recién nacido son similares en la altura y a nivel del mar.

En los individuos a nivel del mar a los pocos días de nacer se producen normalmente los cambios de regresión de la masa ventricular derecha predominantes en el útero.

Sin embargo, esto no ocurre en el recién nacido en las grandes altitudes donde persiste la hipertrofia ventricular derecha y a los 4 meses de nacido ya se evidencian las diferencias de un mayor grosor del ventrículo derecho en el niño de la altura a simple vista en los cortes macroscópicos. Así a los 8 meses de edad el aspecto del corazón y de la hipertrofia ventricular derecha son persistentes de por vida.

La circulación coronaria:


En el lado izquierdo la Circulación Coronaria (C.C.)a nivel del mar - En lado derecho C.C. en la altura (Arias Stella)


En el nativo de la altura se ha demostrado un incremento de la vascularización miocárdica así como de las anastomosis intercoronarias.

Sin embargo durante la hipoxia aguda no se incrementa el flujo coronario no sorprendiendo este hallazgo porque el débito cardíaco total tampoco se incrementa en la hipoxia crónica.

Aparentemente el incremento de la vascularización coronaria es mucho más importante que el aumento del flujo como mecanismo de adaptación tisular a la hipoxia crónica.

También se han descrito cambios enzimáticos y metabólicos en la intimidad de la célula miocárdica, habiéndose demostrado que la extracción del oxígeno por el miocardio está aumentada y que el metabolismo miocárdico se realiza utilizando las vías aeróbicas tal como ocurre a nivel del mar.

En conclusión la aclimatación de la circulación coronaria a la hipoxia crónica en las grandes alturas se deben a mecanismos adaptativos que operan a nivel vascular y tisular.

Estos estudios y hallazgos que demuestran que los habitantes de las grandes alturas poseen mayor cantidad de capilares en el músculo cardíaco, puede ser uno de los factores que determinan la poca prevalencia de infartos cardíacos como lo sustentaremos con estadísticas en un artículo posterior.

(Basado en: Recavarren-Arias Stella Am.J.Pathol 1962, Br.Heart J. 1964. Arias Stella Viernes Méd. 1974. Reynafarje Adaptación a las Grandes Alturas.)

Dr. Aquiles MONROY

DOLOR DENTAL EN LA ALTURA



LOS DIENTES TAMBIÉN MODIFICAN SU FISIOLOGÍA EN LAS GRANDES ALTURAS

Comentarios de la práctica diaria en Odontología

Los estudios en aviadores (Armstrong) han encontrado que, durante un vuelo a gran altitud, los dientes se encuentran sometidos a tres situaciones anormales: disminución de la presión atmosférica, bajo porcentaje de oxígeno ambiente y un descenso de la temperatura atmosférica; todas éstas, situaciones pueden llevar a la generación de alteraciones físicas o químicas en la pulpa y tejidos periodontales, llegando a manifestarse como dolor (barodontalgias).

Las causas precisas de las barodontalgias no se conocen con exactitud, pero se acepta que son las variaciones volumétricas de los gases las que jugarían un rol importante en la generación del dolor, habiéndose demostrado que la expansión violenta del oxígeno (como en una descompresión rápida), puede incluso llegar a fracturar una pieza dental.

En un estudio experimental en ratas sometidas a cambios de presión se encontró a nivel molar, congestiones pulpares importantes y hemorragias pulpares provocadas por ruptura vascular. En otro estudio se observó cómo las pulpitis crónicas son dolorosas durante los ascensos en tanto que los granulomas y reacciones inflamatorias apicales se manifiestan durante la etapa de crucero.

Así, si uno va a pasar un tiempo en una zona de gran altitud, el mejor consejo es dejar los problemas en casa y evitar las barodontalgias (De Bernardi, Chile). El dolor odontológico es descrito como comparable con el dolor renal como uno de los dolores más tenaces, es capaz de irradiarse a otras piezas y a estructuras faciales, pudiendo en casos extremos llegar a evolucionar a una neuralgia del trigémino.

Recordemos que el trigémino (V par craneal) en sus ramas terminales sensitivas se divide en nervio maxilar superior, maxilar inferior y oftálmico, lo cual explica que el dolor se pueda irradiar a estructuras no relacionadas con el problema base.

Como a veces los tratamientos pueden demorar meses, es conveniente acudir al dentista antes de empezar a habitar en un lugar de a gran altitud.


Problemas dentales comunes encontrados en grandes altitudes:

Como mencionamos anteriormente en las grandes altitudes la temperatura, la presión atmosférica y la saturación de oxígeno ambientales disminuyen. Un diente puede sobre reaccionar a estímulos calientes o fríos (por caries, curaciones con infiltraciones, dientes fisurados o fracturados y retracciones radiculares).

Asimismo, cualquier obturación o tratamiento que no se encuentre adecuadamente confeccionado y que atrape burbujas de aire y que este infiltrando o se encuentre inadecuadamente condensado, tiene mayores probabilidades de generar una pulpitis por cambios de presión. Se recomienda el cemento de Eugenato de zinc, que posee cualidades anti inflamatorias y tiene un valor agregado muy importante: Es uno de los cementos mas antiguos y de uso mas difundido en los consultorios dentales.

Se ve frecuentemente que las personas en grandes altitudes complementan su dieta con carbohidratos fermentables, que causan un rápido avance de la caries dental, si no se acompaña de un incremento proporcional en las medidas de control de placa. Se observa que personas que experimentan sensibilidad dental en grandes altitudes descuidan su control de placa por sensibilidad al agua fría (al enjuagarse). Esto se puede superar con algo tan simple como el uso de agua tibia, si es que el paciente afectado tiene la voluntad de hacerlo.

En personas con terceras molares en proceso de erupcionar pueden presentarse problemas por la mayor predominancia de anaerobios y los cambios conductuales antes mencionados, pueden aparecer pericoronaritis y acompañarse hasta de un trismus.


Recomendaciones preventivas:

El examen odontológico preventivo periódico es una herramienta destinada a evitar que durante el desarrollo de las actividades en la altura puedan manifestarse cuadros odontológicos dolorosos que puedan significar amenaza a la calidad de vida. La mejor prevención será entonces la realización de una buena odontología, atendiendo a que los tratamientos dentales se debieran hacer considerando los fenómenos físicos y fisiológicos a los que el paciente, se ve habitualmente sometido.

El tratamiento de las barodontalgias es el habitual en odontología. Lo más importante es prevenirlas no dejando espacios sin obturar en caries y tratamientos radiculares. Asímismo, es imprescindible una buena higiene bucodental y la inexistencia de procesos periodontales activos.

El presente artículo se ha desarrollado con el soporte del Dr. Jorge HERRAN RATH, acucioso cirujano dentista del Centro Médico Chulec.

Dr. Aquiles MONROY