EL PERÚ, LA OROYA, LA ALTURA

Huancayo, 120 Km. al sur de La Oroya. Vista panorámica de la ciudad con más habitantes de la sierra central del Perú

En Satipo, 170 Km. al este de La Oroya. Vivienda Típica de la Selva Peruana

Miraflores, Lima. (A 175 Km. al oeste de La Oroya), capital peruana en la costa central

Mapa del Perú, con sus tres regiones, señalando Lima (en la costa) y La Oroya (en la sierra)

LAS TRES REGIONES DEL PERÚ

Como recibimos visitas de paises del todo el mundo, algunos amigos si bien tienen idea de la ubicación del Perú en sudamérica, nos preguntan: ¿dónde está La Oroya?, desde donde escribimos este blog.

La patología de La Oroya y otros datos y fotos están en el artículo de este blog "MORBILIDAD GENERAL A 3730 msnm"

Por ello queremos precisar que el Perú con 28 millones de habitantes, está dividido en tres regiones:

1.- La Costa (del Océano Pacífico): pintada de amarillo claro (en el Mapa de las 3 regiones del Perú), en cuyas ciudades viven el 52 % de la población. Lima la capital, se encuentra en el centro de la costa peruana y está señalada con una flecha amarilla.

2.- La Sierra: pintada de marrón claro, conformada por la Cordillera de Los Andes, con poblaciones que habitan en grandes altitudes, donde vive el 37 % de la población peruana (aproximadamente 10 millones de personas).

La Oroya se encuentra a 175 kilómetros al este de Lima, a 3730 msnm, a 130 Km. al sur de Cerro de Pasco (4300 msnm) y 120 Km. al norte de Huancayo (3200 msnm). Se encuentra también marcada con una flecha amarilla.

3.- La Selva: pintada de color verde con diferentes matices y que alberga al 11 % de la población peruana.

Dr. Aquiles Monroy

TUMORES DE LA ALTURA: TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO

EL TUMOR DE CUERPO CAROTÍDEO

Habíamos comentado en un artículo anterior de este mismo blog: “EL CORPÚSCULO CAROTÍDEO EN LA ALTURA ES MÁS GRANDE Y PESADO”, que ya Arias Stella en 1973 había reportado este hallazgo y que al igual que sucede con la hemoglobina aumentaba con el paso de los años. Así mismo que la hipoxia podría modificar la estructura histopatológica de este tejido produciendo una respuesta hiperplásica y quizá tumores denominados chemodactomas, chemodeclarnas o paragangliomas relacionados con el estímulo hipóxico de la altura.

Así pues estos tumores del Cuerpo Carotídeo llamados paragangliomas aparte de ser rarísimos a nivel del mar, también lo son en la altura pero 20 veces más frecuentes.

En esta oportunidad, entre muchos artículos, hemos escogido uno publicado en Acta Andina 1995; 4 (1): 3-12 donde el médico boliviano del Hospital Obrero de Bolivia Dr. L. Wayllace y los médicos belgas Jules Haot, Jacques Rahier de la Universidad Católica de Lovaina, Brucellas, hacen una revisión elegante de los aspectos clínicos de la entidad. Nos hemos atrevido a hacer un resumen didáctico del artículo mencionado.

No se tocan los aspectos actuales de diagnóstico como la angiorresonancia nuclear magnética (El examen goldstandard para el diagnóstico), ni los aspectos quirúrgicos de la “Clasificación Shambin” por ser temas de especialidad, y falta de experticia no comentamos.

Dr. Aquiles Monroy

Paraganglioma en mujer joven de la altura asintomática

Arteriografía selectiva de carótida que muestra paraganglioma vascularizado en la bifurcación carotídea

ESTUDIO CLÍNICO COMPARATIVO DE TUMORES DEL CUERPO CAROTÍDEO

Luis Wayllace, Jules Haot, Jacques Rahier

RESUMEN.
Paralelamente a la hiperplasia del Cuerpo Carotídeo (CC), se observa un aumento de la frecuencia de los tumores de este órgano en la altura. En el presente estudio comparativo de Tumores del Cuerpo Carotídeo (TCC) de La Paz-Bolivia (3600 metros de altura) y de Bruselas-Bélgica (nivel del mar) esta frecuencia es 20 veces mayor en autóctonos de altura que en pacientes originarios de regiones situadas a nivel del mar.

El perfil de los pacientes portadores de TCC es diferente en la altura o a nivel del mar. Los TCC de altura son generalmente unilaterales, se presentan en individuos de mediana edad (51.1 + 11 años) con una preponderancia femenina (89%), son excepcionalmente malignos, se asocian raramente a otros paragangliomas y la herencia no parece jugar ningún rol en su patogenia.

Entre los pacientes de nivel del mar se presentan dos situaciones: existe un primer grupo parecido al de los TCC de altura que afecta a pacientes de mediana edad (media 50 años) sin antecedentes hereditarios conocidos para este tipo de lesión ni para otros paragangliomas; el segundo grupo está formado por individuos más jóvenes (media 29.4 años) donde los TCC se desarrollan en un contexto hereditario de tumor neuroendocrino. La frecuencia de TCC malignos es más alta a nivel del mar que en la altura y es independiente del carácter hereditario de las lesiones.


SUMMARY.
Closely to carotid body hyperplasia, Carotid Body Tumor (CBT) are frequently seen in high altitude regions. In this comparative clinical study we have seen that CBT in La Paz-Bolivia (3600 m) are 20 folds more frequent than at sea-level (Belgium).

There are several clinical differences between high altitude and sea-level CBTs. The former group is composed mainly by middle aged (51 + 11 years) with female predominance (89 %). Tumors are usually unilateral, they are almost never malignant and they are not usually associated with other paragangliomas. Heredity seems not to play any significant etiopathogenic role.

In the sea-level CBT series there are two groups: the former resembles clinically to the high-altitude series: patients are middle aged (average 50 years) without hereditary background for CBT neither for paragangliomas. The second group is composed by younger patients (average 29.4 y.) where CBT grow within an hereditary background of neuroendocrine tumor.Malignant CBT are more frequently seen in the sea? level regions. Malignancy seems not to be hereditary-related.


INTRODUCCIÓN
El Tumor de Cuerpo Carotídeo (TCC), como el Cuerpo Carotídeo (CC) del que se origina, ha motivado controversias desde su primera descripción por Marchan en 1891. La comprensión acerca de la naturaleza de esta lesión ha evolucionado con el tiempo; en efecto, ella fue considerada sucesivamente una lesión vascular (Marchand 1891), una hamartoma (Oberndorfer 1905), una forma de hiperplasia exagerada del tejido quimioreceptor (Saldaña y col. 1973) o finalmente como una verdadera neoplasia dotada de características clínicas, biológicas, genéticas y epidemiológicas particulares (Parry y col. 1982).

A pesar de los numerosos informes publicados en la literatura, el TCC es una lesión poco común, que posee sin embargo ciertos aspectos epidemiológicos interesantes. Así, después de los trabajos de Arias-Stella (1969) y Arias-Stella y Valcarcel (1973) que observaron una hiperplasia de los cuerpos carotídeos como respuesta a la estimulación crónica por la hipoxia de altura, se vio que los tumores originados en ese tejido quimioreceptor son más frecuentes en regiones de gran altura que en las zonas situadas a nivel del mar. Estos primeros trabajos fueron seguidos por varios estudios de series importantes de TCC en las regiones andinas de Perú (Saldaña y col. 1973), de Bolivia (Ríos-Dalenz y Wayllace 1977; Aramayo y col. 1989) y del Ecuador (Pacheco-Ojeda y col. 1982) así como en México (Krause-Senties 1971, Rodriguez Cuevas y col. 1986). La mayor parte de estos informes considera a la estimulación hipóxica crónica como al factor determinante para la aparición de estas lesiones, consideradas por algunos como una forma de hiperplasia exagerada, o como verdaderos tumores por otros.

En el presente estudio se han comparado dos series de pacientes portadores de tumores del cuerpo carotídeo. La primera está formada por nativos de regiones de gran altura en Bolivia (3600 - 4000 msnm) y la segunda está constituida por personas originarias de zonas ubicadas a nivel del mar en Bélgica.


RESULTADOS
En la serie de La Paz, sobre 29 628 exámenes anatomopatológicos realizados, se encontraron 34 casos de tumores del cuerpo carotídeo (TCC) lo que representa una prevalencia de 1/1000 y un solo caso de tumor del glomus yugular (TGY), mientras que en la serie de Bruselas, basado en 220 135 exámenes evaluados se encontraron 22 paragangliomas cervicales: 11 casos de TGY y 11 casos de TCC; éste último representando una prevalencia de 1/20 000. La proporción de los TCC es por lo tanto 20 veces más alta en La Paz que en Bruselas mientras que la proporción del TGY es a la inversa más alta en Bruselas que en La Paz.

Mujer adulta con gran paraganglioma izquierdo en la serie de La Paz

Aspectos Clínicos en la Serie de La Paz

La totalidad de los pacientes de esta serie eran originarios de regiones situadas entre 3600 y 4000 metros sobre el nivel del mar (msnm). La serie estaba formada por 30 mujeres y 4 varones y la edad media fue de 51.1 años (25 - 79 años).

Todos los pacientes excepto uno, tenían un TCC único. 16 con localización en el lado izquierdo, 17 en el lado derecho y en un paciente la localización fue bilateral. Ningún paciente tuvo antecedentes familiares de TCC. La duración de los síntomas varió de 5 meses a 20 años. El síntoma inicial más frecuente fue la presencia de una masa látero-cervical que en la mayoría de los pacientes era indolora, a veces pulsátil. Tres pacientes refirieron molestias a nivel del tumor.

Entre los síntomas generales, se notó cefalea en 4 pacientes; en uno de ellos ésta se acompañaba de disnea al esfuerzo moderado. Dos pacientes presentaron vértigos. Dos pacientes eran hipertensos y una tenía somnolencia permanente que progresaba hacia el sueño profundo al realizar un masaje del TCC.

En el examen físico se reconoció una cianosis periférica evidente en tres pacientes. El examen de la región cervical mostró que en la mayoría de los pacientes la masa tumoral era indolora excepto en 5 personas en quienes la manipulación provocaba dolor. En 9 pacientes el TCC era adherente a los planos profundos y en 3 personas la masa era movilizable lateralmente pero no verticalmente. A la palpación, 8 TCC eran pulsátiles y mostraban un aumento de la temperatura local. A la auscultación, 3 tumores presentaron un soplo sistólico. La rica vascularización de la masa tumoral favoreció el diagnóstico arteriográfico que fue posible en todos los casos (Fig. 2).

Una paciente en quien se realizó resección parcial de un tumor voluminoso, presentó una recidiva importante 4 años después de la primera intervención. Una mujer, falleció durante el post operatorio inmediato por complicaciones neurológicas y pulmonares. Los demás pacientes no presentaron recidiva ni metástasis durante un período de seguimiento que varió de 2 a 7 años.

No se realizó embolización preoperatoria del tumor en ningún paciente.

Arteriografía mostrando paraganglioma en bifurcacióm de carótida izquierda en la serie de La Paz

DISCUSIÓN
El Tumor de Cuerpo Carotídeo (TCC) es una lesión relativamente rara puesto que una revisión exhaustiva efectuada por Zak y Lawson en 1982 calcula el total de casos publicados, incluyendo la literatura soviética y latinoamericana, entre 900 y 1000. Por nuestra parte, hemos encontrado 1033 casos suplementarios en la literatura mundial durante el periodo de 1982 a 1992.

Todas las series latinoamericanas, ya sean peruanas, mexicanas, ecuatorianas o bolivianas señalan una frecuencia anormalmente elevada de TCC en alturas superiores a 1500 metros sobre el nivel del mar.

Es llamativo que en la altura el aumento del número de tumores del sistema paraganglionar parece limitarse al Cuerpo Carotídeo (CC). Simultáneamente a los TCC, hemos observado un solo caso de TGY en La Paz. En Bruselas en cambio estos últimos son más numerosos que los TCC (11 pacientes tenían TGY y 7 pacientes TCC durante el período de estudio).

La población femenina predomina en las series de altura donde oscila entre 74 y 93% con una media de 89%. En su mayoría son unilaterales sin mostrar preferencia por un lado. Los TCC bilaterales son excepcionales en la altura (Saldaña y col. 1973). Ninguno de los pacientes tenía antecedentes hereditarios.

La bilateralidad de los TCC, la multicentricidad de los paragangliomas y la asociación con las neoplasias neuroendocrinas se observan paralelamente a una frecuencia más grande de factores hereditarios más a menudo en las series provenientes de regiones situadas a nivel del mar. En la revisión de la literatura efectuada en 1982, Zak y Lawson encuentran una tasa relativamente alta de tumores hereditarios, del orden de 209 casos sobre los 1000 TCC revisados.

Un hecho llamativo es que sobre 180 casos de tumores del cuerpo carotídeo en la altura, ningún autor menciona casos de tumores malignos, mientras que las series del llano señalan porcentajes de malignidad que varían del 4 al 23% (Glenner y Grimley 1974, Zak y Lawson 1982, Parry y col. 1982, Kliever y col. 1989).

Nuestros resultados de La Paz no permiten obtener conclusiones respecto al rol neuroendocrino del TCC, pues se trata de una serie donde todos excepto uno de los pacientes tenían TCC unilaterales y conservaban por lo tanto un cuerpo carotídeo funcional.

FUNDAMENTOS DE LA ALTURA NATURAL Y SIMULADA EN REHABILITACIÓN CARDÍACA

Caminando en el Monte Meiggs, cerca a Ticlio a 5085 msnm

Cámara Hipobárica que simula diferentes niveles de altitud



LA ALTURA NATURAL Y LA ALTURA SIMULADA EN LA REHABILITACIÓN CARDÍACA CORONARIA

Nuestro maestro Emilio Marticorena en 1994, reportó por primera vez que la hipoxia natural de los Andes podía ser utilizada como un procedimiento eficaz en la rehabilitación cardíaca coronaria, este procedimiento fue complementado después cuando se retiró del Hospital de Chulec a trabajar en el Hospital de la Fuerza Aérea de Lima utilizando la hipoxia simulada, usando cámaras hipobáricas.

Este procedimiento se basó fundamentalmente en estudios anatómicos (Arias Stella), fisiológicos (Moret) y bioquímicos (Harris) del corazón del hombre de la altura.

Tres estudios relacionados, publicados por la Fundación CIBA en Londres en 1971 en un Simposiun en homenaje al profesor Alberto Hurtado, son comentados al respecto por el doctor Marticorena en un artículo de Acta Andina 2001; 9 (1-2): 63 que publicamos a continuación.

Dr. Aquiles Monroy

UTILIZACIÓN DE LA ALTURA NATURAL Y SIMULADA EN REHABILITACIÓN CARDIACA CORONARIA

Dr. Emilio A. Marticorena
Profesor Emérito de Medicina, UNMSM

En 1971, tres de los participantes en el Symposyum Ciba de Fisiología de Altura en 1971 - en Londres - Inglaterra, en honor del Profesor Alberto Hurtado; expusieron respectivamente sus observaciones en:

1) La profusa vasculatura coronaria en individuos de la altura (A) respecto de especímenes de nivel del mar (NM) (1).
2) Menor flujo coronario con mayor eficiencia miocárdica en el nativo de Altura (2).
3) Mayor actividad enzimática del miocardio de la dehydrogenasa succinica, en animales menores de la Altura (3).

Estos tres enfoques por investigadores separados, orientados a la exploración del miocardio de Altura y de Nivel del Mar, han contribuido al desarrollo de los procedimientos que actualmente utilizan la hipoxia natural (de los Andes peruanos) y Altura Simulada (Cámara Hipobárica) con fines - específicos- de Rehabilitación Cardiaca Coronaria (RCC).

En este sentido, es Perú -en el mundo- que desplaza por primera vez a la altura (5000 msnm) pacientes coronarios con y sin infarto de miocardio con fines de Rehabilitación Cardíaca Coronaria (4-5).

* Ver el artículo en este mismo blog: "ANDINISMO MÉDICO"

Retornando a la modalidad de Altura Simulada (Cámara hipobárica), se reporta por Perú en 1994 (4-5). Ese mismo año, se menciona la primera experiencia soviética (6).

Actualmente en el Perú se profundizan los mecanismos que pretenden explicar cómo actuaría la Hipoxia rehabilitando al miocardio, considerando que probablemente es al nivel de la biología molecular donde tales mecanismos tendrían lugar (7-8).

Finalmente, es un privilegio para el comentarista de estas líneas de investigación, haberse ocupado ajustadamente sobre la trascendencia que significa la contribución de los investigadores: Arias Stella, Moret y Harris en el manejo actual de la RCC con hipoxia, en el Perú y fuera de él.

HIGH ALTITUDE PHYSIOLOGY. CARDIAC AND RESPIRATORY ASPECTS A CIBA FOUNDATION SYMPOSIUM IN HONOUR OF PROFESOR ALBERTO HURTADO, LONDON 1971

Summary
Anatomy of the coronary circulation at high altitude.
ARIAS- STELLA J Y TOPILSKY M. (1)

Using the method of preparing casts of the coronary arterial system through aortic injection of rapidly polymerising acrylic resin at a pressure of 150-200 mmHg, followed by fixation and corrosion, a different pattern has been found in the vascularization of individuals from Cerro de Pasco (4375 msnm) from that seen in subjects from sea level. These results are compared with those recently obtained in our laboratory by Dr. Carmelino in subjects from Puno (3466 - 4287 msnm), using the post mortem stereoangiographic method. Both studies show that the number of branches leaving the main coronary trunks is greater and the peripheral ramifications are more numerous at high altitudes. The physiological and clinical significance of these findings is discussed.

* Ver en este mismo blog el artículo: "EL CORAZÓN ES MÁS GRANDE, PESADO Y VASCULARIZADO EN LA ALTURA "


Coronary blood flow and myocardial metabolism in man at high altitude
MORET PR (2)

Coronary blood flow and myocardial metabolism were studied in normal subjects living in Perú and Bolivia at three different altitudes: Lima (150 m), La Paz (3700 m) and Cerro de Pasco (4375 m). Coronary blood flow is lower at high altitude, as is the oxygen consumption of the myocardium, with the result that myocardial efficiency is greater. The lower coronary flow at high altitude is not compensated for by any increased oxygen transport capacity of the blood. Substrates usually extracted by the heart -glucose, lactate, pyruvate and free fatty acids- are the same at high and low altitude, but at high altitude the heart consumes more carbohydrates, especially lactate, and there are no signs of anaerobic metabolism. The lower coronary blood flow and oxygen consumption and absence of signs of anaerobic metabolism at high altitude suggest an adaptation of cellular metabolism to low oxygen pressure. Six patients with chronic mountain sickness were also studied. Coronary blood flow was higher than in the normal groups, and in some cases the myocardium seems to be slightly underperfused. The percentage oxygen extraction is increased, in contrast to the normal subjects, and the extraction of metabolites also differs.


Some observations on the biochemistry of the myocardium at high altitude
HARRIS P (3)

Measurements of succinic dehydrogenase and lactic dehydrogenase activity have been made on myocardial homogenates from guinea pigs, rabbits and dogs indigenous to high altitude and compared with measurements made on the same species at sea level. A consistent increase in the activity of succinic dehydrogenase was found in the high altitude animals but no significant difference in lactic dehydrogenase.
Analyses of the lipid content of the myocardium have shown that there is a consistent increase in total lipid, total phospholipid, cholesterol and sphingomyelin in the myocardium of the three species of animal at high altitude.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arias Stella J y Topilsky M: Anatomy of the coronary circulation at high altitude, High Altitude Physiology: Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium, Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp. 149-154, 1971.
2. Moret PR: Coronary blood flow and myocardial metabolism in man at high altitude, High Altitude Physiology Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp. 131-144, 1971.
3. Harris P: Some observations on the biochemistry of the myocardium at high altitude, High Altitude Physiology Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium, Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp 125-129,1971.
4. Marticorena EA (1984-85) Nueva técnica en rehabilitación cardíaca y prevención primaria coronaria: utilización de las grandes alturas. Areh. Inst. Biol.. and. 13: 189-206.
5. Marticorena EA, Marticorena JM, Contreras A et. al. (1994) Cardiac rehabilitation of coronary bypassed patients natural and simulated high altitude techniques. First World Congress of High Altitude Medicine and Physiology, La Paz, Bolivia. Abst. 101.
6. Thinkov AN, Kotz Yl, Alioshin IA (1994) The first experience of treatment of patients with ischemic heart disease using the method of adaptation to intermittent hypoxia in an altitude chamber, Hypoxia Med. J. 2: p. 73, Abst. 115.
7. Marticorena EA (1998) Bases moleculares hipóxicas en rehabilitación cardíaca coronaria con altura natural y simulada, Rev. Peruana de Cardiolog. XXIV: 2:177-186.
8. Marticorena EA y Col. (2001) Factor relajante del endotelio (ON) rehabilitación coronaria con cámara hipobárica, Rev. Peruana de Cardiolog. 27: 2:148-9.