LA PLACENTA EN LA GRAN ALTURA

La placenta vista por su cara fetal con el cordón umbilical

La Placenta:

El término placenta proviene del vocablo latino “torta circular” y fue introducido en 1559 por un médico llamado Realdus Columbus. La placenta es una estructura redondeada en forma de disco o torta de unos 25 cm. de diámetro y unos 2.5 cm. de grosor hacia el final del embarazo.
La placenta adosada a la cara interna del útero materno le permite al bebe nutrirse mediante la extracción de los elementos necesarios que provienen de la sangre materna.


Estructura de la placenta:

Para el comienzo del cuarto mes de la gestación, ya la placenta posee dos componentes:
• Porción fetal: formada por el corion frondoso, la placenta es circundada por la placa coriónica. Aquí se advierten arterias y venas de grueso calibre, los vasos coriónicos, que convergen hacia el cordón umbilical.
• Porción materna: formada por la desidua basal, de la cual la capa compacta, llamada placa basal o decidual es la porción más íntimamente incorporada en la placenta. En el curso del cuarto y el quinto meses la decidua forma varios tabiques dividiendo a la placenta en compartimentos llamados cotiledones.

Entre las placas coriónica y basal están los espacios intervellosos llenos de sangre materna. Provienen de las lagunas en el sincitiotrofoblasto y siempre están revestidos de sincitio de origen fetal. Las vellosidades arborescentes se desarrollan en el interior de los lagos sanguíneos intervellosos.



El Peso de la Placenta es mayor en la Altura:

Desde 1963 varios autores (en Cerro de Pasco: R. Sanchez, Fuentes, K. Kadar, R. Herrera y muchos más) encontraron que el peso de la placenta es mayor en la altura.

Sobre la morfología placentaria el hallazgo histológico de mayor trascendencia se refiere al volumen relativo de capilares fetales que es significativamente mayor en la altura, hecho que se asocia a una disminución del volumen relativo del estroma de la vellocidad corial. La mayor área de superficie vellosa y capilar en la placenta de la altura favorecería los fenómenos de intercambio gaseoso y metabólico de la placenta lo cual sería un mecanismo estructural adaptativo de gran eficiencia frente a la hipoxia de las grandes alturas.

De igual manera definieron que el área de la superficie vellosa determinada por el microscopio de luz se incrementa debido a la presencia de microvellos, por un factor de 5.23 en Cerro de Pasco (4330 msnm.) , 3.50 en Puno (3800 msnm.) y 3.03 en Lima (nivel del mar). El área real de intercambio materno fetal es de 60.72 m en Cerro de Pasco, 38.92 m. en Puno y 26.60 m en Lima.

S. Recavarren en 1979 encontró cambios estructurales en placentas de gran altitud a nivel de las microvellocidades sinciciales con un incremento en el área de intercambio gaseoso.

Circulación placentaria mostrando el nivel de comunicación de la placenta entre vasos maternos y fetales

El peso de la placenta tiene relación con el peso del recién nacido en la altura y regula la eritropoyesis fetal:

Tulio Ramírez en 1987 en un detallado trabajo estudiando 224 placentas en Cerro de Pasco (4340 msnm) demostró estadísticamente que el peso de la placenta no se modifica con el sexo del recién nacido, con el número de embarazos previos, ni con el peso ni talla maternal.

El peso placentario en relación con el peso del recién nacido, es mayor conforme aumenta el nivel de altitud. El peso placentario aumenta con el peso del recién nacido a diferencia de lo que ocurre a nivel del mar, donde al final del embarazo el peso fetal aumenta a mayor velocidad que el placentario.

Uno de los mecanismos adaptativos más importantes adaptativos que juega la placenta en el feto sería la regulación de la eritropoyesis que en el recién nacido en la altura comparado con el del nivel del mar es estadísticamente similar. Estos datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos son independientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico y podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta. Revisaremos el tema con algún detalle en otra entrega.



Summary

Since 1963 several authors (R. Sanchez, Fuentes, K. Kadar, R. Herrera) found that placental weight is greater at high altitude.

The most significant histological finding in the placental morphology concerns the relative volume of fetal capillaries is significantly greater at high altitude than at sea level. It is associated to a decrease in the relative volume of the stroma of the chorionic villi. The bigger surface area would be an important gas exchange and metabolism phenomena of the placenta which would be a structural adaptive mechanism of great efficiency in the hypoxia at altitude.

S. Recavarren in 1979 found structural changes in placentas from high altitude in syncytial microvilli with an increase in the area of gas exchange.

Mean placental weigth is not different between sexes gravity weigth or maternal height at high altitude. When newborn body weight is similar at any altitudes the placental weigth is increased according altitude is increased. Placental weigth is increased when newborn weigth is increased. Placental growth rate is similar than body weigth growth rate at high altitude through last weeks of pregnancies different to that observed at sea level(T. Ramírez 1987).

Dr. Aquiles MONROY

DOLICOMEGACOLON ANDINO

El Colon y sus partes

EL DOLICOMEGACOLON EN LA ALTURA

El Colon, la parte final del aparato digestivo:

El colon empieza en la válvula ileocecal y termina en la unión sigmoidea rectal. Los clásicos libros de Anatomia Rouvière y Testud, en promedio consideran para el colon un largo de 153 y 155 cms., un ancho de 3 a 5 cms. y un sigmoides de 48 cms. Sus porciones ascendente y descendente son retroperitoneales, verticales y fijas a ambos lados de la cavidad peritoneal. El colon transverso y el sigmoides, gracias a la presencia del correspondiente meso tiene mayor movilidad.

Se llama Dolicocolon al colon muy alargado que compromete casi exclusivamente al sigmoides y Megacolon a la dilatación crónica del colon, cuando el diámetro transversal es mayor de 6,5 cm.

El megacolon puede ser congénito (Enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglionar) y se produce por la agenesia o hipogenesia de las células ganglionares parasimpáticas de los plexos mientérico (Auerbach) y submucoso (Meissner) en el intestino grueso. Es adquirido, en Latinoamérica por la Enfermedad de Chagas (por el parásito Tripanosoma Cruzi) que produce la destrucción de las células ganglionares mientéricas, siguiendo la misma fisiopatología de la Enfermedad de Hirschsprung y se acompaña de patología de otros órganos como miocarditis, megaesófago, etc. Además existen otros casos por anoxia, sustancias químicas y la avitaminosis B.



Dolicomegacolon Andino:

Los pobladores que viven sobre los 3000 metros de altura tienen el colon de mayor longitud y diámetro que los habitantes de nivel del mar, ésta modificación anatómica adquirida se denomina Dolicomegacolon Andino. Según Oscar Frisancho el alto contenido de fibra dietaria inhibiría el fenómeno histológico denominado elastogénesis, induciendo -a los largo de los años- el megacolon. Otro factor importante sería la menor presión atmosférica en la altura, y la expansión de los gases intraluminales podría influir en el incremento de las dimensiones intestinales.

Tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas, histológicas y serológicas que lo diferencian del megacolon chagásico.



Esquema de Rx de torax, donde se visualiza el dolicomegacolon en zona gástrica (abajo), denominado signo de Bouroncle-Frisancho



Desde la década de 1950 ya habían reportes peruanos de esta patología como los de Delafield, Kurt Hellriegel y Maccagno (Hospital de Chulec, La Oroya), David Frisancho (Puno), Fernando Delgado (Tarma), Rigoberto Zúñiga (Huancayo); Darwin Salas, Serapio Martiarena y José Somocursio (Cusco).



Radiografía simple de abdomen evidenciando el dólicomegacolon andino


Alvarez Ruiz encontró dolicomegacolon andino en el 50% de 208 radiografías del colon revisadas y David Frisancho en 65.13% de 3000 obreros examinados. David y Oscar Frisancho encontraron en poblaciones de Puno a 3800 msnm. un colon con 191 cms. de largo por 5 a 6 cms. de diámetro, con un sigmoides de 68 cms. En Bolivia a la misma altitud Oviedo encontró un colon de 191 cms. de longitud por 6 a 8 cms. de ancho y 71 cms. para el sigmoides, mientras que en los otros grupos andinos peruanos Escudero encontró un promedio de 190 cms. para el colon y 84 cms. para el sigmoides.


Radiografía de colon con contraste mostrando un gran dolicomegacolon sigmoide andino


Esta alteración puede ser asintomática, o generar algunas manifestaciones clínicas como distensión abdominal, meteorismo, estreñimiento, o síntomas leves digestivos. Nuestros cirujanos en La Oroya como Krüger, Noli, Gonzales siempre repetían ese aforismo ante sus alumnos que “las tres principales causas de dolor abdominal en la altura son la úlcera péptica, la colecistopatía y el dolicomegacolon andino”. En la mayoría de los pacientes la patología se pone de manifiesto cuando se presenta el vólvulo de sigmoides, que es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en los hospitales del área andina, donde representa más del 50% de todas las obstrucciones intestinales.

El Dolicomegacolon Andino y la Mesocolonitis Retráctil son los principales factores predisponentes del vólvulo según Oscar Frisancho, el principal investigador de este tema. La mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión. La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del vólvulo; la mayoría de los pacientes son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que aumenta su consumo. En la Sierra Central después de las famosas pachamancas.

Para el tratamiento del vólvulo de sigmoides se pueden intentar procedimientos de emergencia no cruentos como la desvolvulación endoscópica: la reposición de la rotación colónica es útil para disminuir la compresión abdominal y restaurar la circulación sanguínea enteral. El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por la condición general del paciente y el estado del asa colónica en el acto quirúrgico.



SUMMARY

People, who live at altitudes above 3000 meters sea level, have a larger and thicker colon than coastal residents. Professor David Frisancho calls this acquired pathology the Andean dolichomegacolon DMCA A fiber-rich diet may inhibit the histological phenomenon known as elastogenesis, developing - over the years - the megacolon. Another important factor may be the lower atmospheric pressure in the altitude, the expansion of intraluminal gas may have an influence on intestinal enlargement.

The alteration in the colon can not be symptomatic or can only generate abdominal distension or a long period of time without defecation.

However sigmoid volvulus is a frequent cause of emergencies in hospitals in the Andean area, representing more than 50 per cent of all intestinal obstructions. Andean dolichomegacolon and retractile mesocolonitis are the main contribuiting factors for volvulus. Copious intake of fermentable food is the precipitating factor for volvulus. The patients are seen during sowing and harvest periods, in which the consumption of this type of food increases. DCMA has many special anatomic, clinical, radiological, histological and serological features which make it different from the chagasic megacolon.

Dr. Aquiles MONROY

RECORDAR ANTES DE VIAJAR A LA ALTURA

MÁS RECORDATORIOS PARA VIAJAR A UN LUGAR EN ALTURA

Ante el incremento del turismo, nos han hecho muchas preguntas sobre las medidas preventivas a tomar en cuenta para viajar a niveles de altitud mayores de 2500 metros, por eso he seleccionado ahora la información sistematizada por la Dra. Gabriela Pahissa de wiki.biensimple haciéndola práctica para cualquier lector (en este blog también existen 2 entregas que lo inauguran, publicadas con los títulos: "RECOMENDACIONES ANTES DE VIAJAR A LA ALTURA" y "RECOMENDACIONES AL LLEGAR A LA ALTURA").

Tanto niños como adultos son susceptibles de padecer el “Mal de Altura” o “Soroche” agudo y se ha visto que no depende exclusivamente del grado de preparación física ni la edad. Es más probable sufrirlo si: lo ha padecido antes, o en personas con determinadas alteraciones en el corazón o pulmones.

El mal de altura (soroche) puede presentarse con dolor de cabeza, náuseas, vómitos, falta de apetito, fatiga, insomnio y zumbido de oidos. Estas molestias se inician típicamente luego de las 6 a 10 horas del ascenso. A veces desde el momento del arribo a la altura.

Los síntomas pueden ser leves, moderados, o con menor frecuencia graves; acompañados de edema pulmonar y/o cerebral. (Existen 2 artículos publicados en las primeras entregas dentro de este Blog con los títulos: "SOROCHE AGUDO", "EDEMA PULMONAR DE ALTURA". Para mayor información ustedes pueden encontrar artículos más amplios de las diversas enfermedades relacionas dentro de la Etiqueta "Patología de la Altura", todas estas entregas conectadas con el efecto que las grandes altitudes tienen con "algunas personas").



Conceptos a recordar:

1. Debes ascender en forma gradual, para poder aclimatarte. No te esfuerces ni compitas contra otros. La tolerancia a la altura es individual.

2. Una vez superados los 2500 msnm, la altitud a la que se debe dormir no podrá ser inferior en 600 metros durante las 24 horas anteriores y posteriores. Si deseas ascender entre 600 a 1200 metros, por cada tramo suplementario, deberás agregar un día más de aclimatación. Los que toleren sin problemas el ascenso y las primeras horas de permanencia duermen sin problemas en la altura.

3. Si el ascenso va a ser rápido (viaje en avión) o ya has padecido mal de altura, tu médico te podrá indicar como tratamiento preventivo (salvo que te encuentres embarazada o amamantando) acetazolamida 125 a 250 mg cada 12 horas, comenzando un día antes del viaje y continuándolo por dos días más. Una alternativa a este tratamiento es la indicación de un corticoide (dexametasona).

4. Para prevenir el dolor de cabeza, en adultos puede usarse ácido acetilsalicilico "AAS" (el AAS o Aspirina® viene en comprimidos de 500 mg), una dosis.

5. Ante la presencia de dolor de cabeza, se puede ingerir un analgésico del tipo del ibuprofeno, y antieméticos si aparecen náuseas o vómitos. Es necesario que le consultes a tu médico qué y cómo deberás tomar estas medicaciones, si se presentaran los síntomas.

6. Procura, no tomar tranquilizantes, sedantes ni hipnóticos, salvo estricta indicación médica.

7. Si comienzan a aparecer síntomas leves, deberás detenerte y descansar. Si con ello no basta o los síntomas son aumentan y son más importantes, desciende por lo menos 500 metros. Es ideal poder contar con oxígeno suplementario. Un médico decidirá si necesitas medicación.

8. Come liviano, con poca sal agregada, y toma abundantes líquidos.

9. Vístete con ropa liviana y abrígate adecuadamente, en la medida en que asciendes. Utiliza siempre el calzado apropiado para cada superficie.



No olvidar si estas en lugares de gran altitud:

• Si realizas una caminata, hazlo siempre en compañía de otra persona.

• Si no conoces el lugar, lo mejor es que cuentes con un guía.

• No olvides que toda medicación debe estar indicada por un médico.

• Si te sientes muy mal acude a un centro médico inmediatamente, puedes necesitar oxígeno, hospitalización o indicación de retorno inmediato a nivel del mar.

Dr. Aquiles MONROY