LA POLICITEMIA Y LA SANGRÍA

LA POLICITEMIA EN LA ALTURA Y LA SANGRÍA

Según Monge,1928, el Mal de Montaña Crónico (MMC) es una enfermedad que afecta a nativos o residentes de la altura. La fisiopatología es explicada por la POLICITEMIA ó eritrocitosis excesiva, secundaria a la hipoxemia por hipoventilación pulmonar. Ver en este blog "EL SOROCHE CRÓNICO".

Fernando Acosta médico acucioso de Cerro de Pasco en los años ochenta siempre nos repetía que en Cerro de Pasco a 4330 msnm, muchos nativos mayores de 40 años, con capacidad económica de hacerlo, al conocer y escuchar con frecuencia sobre los fallecimientos de sus amigos o familiares por un accidente cerebro vascular denominado "desparrame" relacionado a la policitemia, huían a altitudes más bajas a veces por temor o a veces porque ya sentían alguna molestia secundaria a la hiperviscosidad de la policitemia y dejaban a sus pueblos con pena de no poder seguir participando en su desarrollo.

La policitemia, con niveles de hemoglobina excesivamente altos por encima de lo fisiológico de acuerdo al nivel de altitud, de hasta 29 g/dl de hemoglobina que hemos tenido oportunidad de ver, además de la indicación de descender a nivel del mar como tratamiento definitivo, ha tratado de ser resuelta por métodos farmacológicos como la medroxiprogesterona, la almitrina, las metilxantinas, bloqueadores adrenérgicos, inhibidores de la ECA, acetozolamida, etc. Fabiola León Velarde investigadora nacional reconocida de la altura de la Universidad Cayetano Heredia de Lima lideró el grupo de concenso de Xining, China el 2004 buscando solución farmacológica a la policitemia.


La Sangría con reposición isovolémica la única opción actual

Sin embargo el MMC y la policitemia agobia al 4-5% de la población de altura entre 40-60 años (ver en este blog "ADAPTACIÓN A LA ALTURA Y HEMOGLOBINA") y cualquier tratamiento farmacológico es inviable, por el momento, para una población tan grande que vive a más de 3000 msnm.

El otro problema de inviabilidad en el tratamiento es la incapacidad de que toda esta población afectada sea trasladada a niveles del mar.

En consecuencia ahora el único tratamiento de la policitemia es la SANGRÍA o mal llamada flebotomía en la literatura anglosajona.

La Sangría o eliminación de una cantidad de sangre a través de una vena periférica es conocida desde la época del Imperio de los Incas en nuestra patria con gran población de altura. J. Sánchez Castillo revisa a Garcilazo de la Vega en su blog HISTORIA DE LA MEDICINA PERUANA, que los Hampicamayoc utilizaban esta técnica denominada sangría o purga, probablemente para resolver empíricamente síntomas relacionados a la policitemia.

Porque si se ha demostrado correlato fisiopatológico en este tratamiento, Cruz y Marticorena en el Hospital de Chulec describieron en “Phlebotomy improves Pulmonary Gas Exchange in Chronic Mountain Polycythemia, Respiration 1979: 38: 305-313”, y encontraron que la sangría mejoraba el intercambio de gases y la espirometría en los pacientes policitémicos.

Las sangrías hasta la fecha, por lo tanto, son el procedimiento de elección para el tratamiento de la policitemia sintomática y estas se siguen realizando en nuestros hospitales ubicados a gran altura. Se realizan SANGRÍAS CON REPOSICIÓN ISOVOLÉMICA de soluciones fisiológicas.

Oscar Sedano de Huancayo, otro renombrado investigador de la medicina de la altura, en su trabajo "Reducción no farmacológica de la Eritrocitosis excesiva por hemodilución isovolémica inducida en el MMC" ha demostrado que las reposiciones isovolémicas asociadas a las sangrías, reducen la sintomatología por mayor tiempo después de tres sangrías de hasta 15 meses y midió también los porcentajes de reducción de la hemoglobina por cada cesión de sangría así: 1ra: 4.1%, 2da: 6.2%, 3ra: 5.5%.

En conclusión hasta la fecha el único tratamiento viable para el policitémico que permanece en la altura es la sangría con reposición isovolémica.

Dr. Aquiles MONROY

EL PERÚ, LA OROYA, LA ALTURA

Huancayo, 120 Km. al sur de La Oroya. Vista panorámica de la ciudad con más habitantes de la sierra central del Perú

En Satipo, 170 Km. al este de La Oroya. Vivienda Típica de la Selva Peruana

Miraflores, Lima. (A 175 Km. al oeste de La Oroya), capital peruana en la costa central

Mapa del Perú, con sus tres regiones, señalando Lima (en la costa) y La Oroya (en la sierra)

LAS TRES REGIONES DEL PERÚ

Como recibimos visitas de paises del todo el mundo, algunos amigos si bien tienen idea de la ubicación del Perú en sudamérica, nos preguntan: ¿dónde está La Oroya?, desde donde escribimos este blog.

La patología de La Oroya y otros datos y fotos están en el artículo de este blog "MORBILIDAD GENERAL A 3730 msnm"

Por ello queremos precisar que el Perú con 28 millones de habitantes, está dividido en tres regiones:

1.- La Costa (del Océano Pacífico): pintada de amarillo claro (en el Mapa de las 3 regiones del Perú), en cuyas ciudades viven el 52 % de la población. Lima la capital, se encuentra en el centro de la costa peruana y está señalada con una flecha amarilla.

2.- La Sierra: pintada de marrón claro, conformada por la Cordillera de Los Andes, con poblaciones que habitan en grandes altitudes, donde vive el 37 % de la población peruana (aproximadamente 10 millones de personas).

La Oroya se encuentra a 175 kilómetros al este de Lima, a 3730 msnm, a 130 Km. al sur de Cerro de Pasco (4300 msnm) y 120 Km. al norte de Huancayo (3200 msnm). Se encuentra también marcada con una flecha amarilla.

3.- La Selva: pintada de color verde con diferentes matices y que alberga al 11 % de la población peruana.

Dr. Aquiles Monroy

TUMORES DE LA ALTURA: TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO

EL TUMOR DE CUERPO CAROTÍDEO

Habíamos comentado en un artículo anterior de este mismo blog: “EL CORPÚSCULO CAROTÍDEO EN LA ALTURA ES MÁS GRANDE Y PESADO”, que ya Arias Stella en 1973 había reportado este hallazgo y que al igual que sucede con la hemoglobina aumentaba con el paso de los años. Así mismo que la hipoxia podría modificar la estructura histopatológica de este tejido produciendo una respuesta hiperplásica y quizá tumores denominados chemodactomas, chemodeclarnas o paragangliomas relacionados con el estímulo hipóxico de la altura.

Así pues estos tumores del Cuerpo Carotídeo llamados paragangliomas aparte de ser rarísimos a nivel del mar, también lo son en la altura pero 20 veces más frecuentes.

En esta oportunidad, entre muchos artículos, hemos escogido uno publicado en Acta Andina 1995; 4 (1): 3-12 donde el médico boliviano del Hospital Obrero de Bolivia Dr. L. Wayllace y los médicos belgas Jules Haot, Jacques Rahier de la Universidad Católica de Lovaina, Brucellas, hacen una revisión elegante de los aspectos clínicos de la entidad. Nos hemos atrevido a hacer un resumen didáctico del artículo mencionado.

No se tocan los aspectos actuales de diagnóstico como la angiorresonancia nuclear magnética (El examen goldstandard para el diagnóstico), ni los aspectos quirúrgicos de la “Clasificación Shambin” por ser temas de especialidad, y falta de experticia no comentamos.

Dr. Aquiles Monroy

Paraganglioma en mujer joven de la altura asintomática

Arteriografía selectiva de carótida que muestra paraganglioma vascularizado en la bifurcación carotídea

ESTUDIO CLÍNICO COMPARATIVO DE TUMORES DEL CUERPO CAROTÍDEO

Luis Wayllace, Jules Haot, Jacques Rahier

RESUMEN.
Paralelamente a la hiperplasia del Cuerpo Carotídeo (CC), se observa un aumento de la frecuencia de los tumores de este órgano en la altura. En el presente estudio comparativo de Tumores del Cuerpo Carotídeo (TCC) de La Paz-Bolivia (3600 metros de altura) y de Bruselas-Bélgica (nivel del mar) esta frecuencia es 20 veces mayor en autóctonos de altura que en pacientes originarios de regiones situadas a nivel del mar.

El perfil de los pacientes portadores de TCC es diferente en la altura o a nivel del mar. Los TCC de altura son generalmente unilaterales, se presentan en individuos de mediana edad (51.1 + 11 años) con una preponderancia femenina (89%), son excepcionalmente malignos, se asocian raramente a otros paragangliomas y la herencia no parece jugar ningún rol en su patogenia.

Entre los pacientes de nivel del mar se presentan dos situaciones: existe un primer grupo parecido al de los TCC de altura que afecta a pacientes de mediana edad (media 50 años) sin antecedentes hereditarios conocidos para este tipo de lesión ni para otros paragangliomas; el segundo grupo está formado por individuos más jóvenes (media 29.4 años) donde los TCC se desarrollan en un contexto hereditario de tumor neuroendocrino. La frecuencia de TCC malignos es más alta a nivel del mar que en la altura y es independiente del carácter hereditario de las lesiones.


SUMMARY.
Closely to carotid body hyperplasia, Carotid Body Tumor (CBT) are frequently seen in high altitude regions. In this comparative clinical study we have seen that CBT in La Paz-Bolivia (3600 m) are 20 folds more frequent than at sea-level (Belgium).

There are several clinical differences between high altitude and sea-level CBTs. The former group is composed mainly by middle aged (51 + 11 years) with female predominance (89 %). Tumors are usually unilateral, they are almost never malignant and they are not usually associated with other paragangliomas. Heredity seems not to play any significant etiopathogenic role.

In the sea-level CBT series there are two groups: the former resembles clinically to the high-altitude series: patients are middle aged (average 50 years) without hereditary background for CBT neither for paragangliomas. The second group is composed by younger patients (average 29.4 y.) where CBT grow within an hereditary background of neuroendocrine tumor.Malignant CBT are more frequently seen in the sea? level regions. Malignancy seems not to be hereditary-related.


INTRODUCCIÓN
El Tumor de Cuerpo Carotídeo (TCC), como el Cuerpo Carotídeo (CC) del que se origina, ha motivado controversias desde su primera descripción por Marchan en 1891. La comprensión acerca de la naturaleza de esta lesión ha evolucionado con el tiempo; en efecto, ella fue considerada sucesivamente una lesión vascular (Marchand 1891), una hamartoma (Oberndorfer 1905), una forma de hiperplasia exagerada del tejido quimioreceptor (Saldaña y col. 1973) o finalmente como una verdadera neoplasia dotada de características clínicas, biológicas, genéticas y epidemiológicas particulares (Parry y col. 1982).

A pesar de los numerosos informes publicados en la literatura, el TCC es una lesión poco común, que posee sin embargo ciertos aspectos epidemiológicos interesantes. Así, después de los trabajos de Arias-Stella (1969) y Arias-Stella y Valcarcel (1973) que observaron una hiperplasia de los cuerpos carotídeos como respuesta a la estimulación crónica por la hipoxia de altura, se vio que los tumores originados en ese tejido quimioreceptor son más frecuentes en regiones de gran altura que en las zonas situadas a nivel del mar. Estos primeros trabajos fueron seguidos por varios estudios de series importantes de TCC en las regiones andinas de Perú (Saldaña y col. 1973), de Bolivia (Ríos-Dalenz y Wayllace 1977; Aramayo y col. 1989) y del Ecuador (Pacheco-Ojeda y col. 1982) así como en México (Krause-Senties 1971, Rodriguez Cuevas y col. 1986). La mayor parte de estos informes considera a la estimulación hipóxica crónica como al factor determinante para la aparición de estas lesiones, consideradas por algunos como una forma de hiperplasia exagerada, o como verdaderos tumores por otros.

En el presente estudio se han comparado dos series de pacientes portadores de tumores del cuerpo carotídeo. La primera está formada por nativos de regiones de gran altura en Bolivia (3600 - 4000 msnm) y la segunda está constituida por personas originarias de zonas ubicadas a nivel del mar en Bélgica.


RESULTADOS
En la serie de La Paz, sobre 29 628 exámenes anatomopatológicos realizados, se encontraron 34 casos de tumores del cuerpo carotídeo (TCC) lo que representa una prevalencia de 1/1000 y un solo caso de tumor del glomus yugular (TGY), mientras que en la serie de Bruselas, basado en 220 135 exámenes evaluados se encontraron 22 paragangliomas cervicales: 11 casos de TGY y 11 casos de TCC; éste último representando una prevalencia de 1/20 000. La proporción de los TCC es por lo tanto 20 veces más alta en La Paz que en Bruselas mientras que la proporción del TGY es a la inversa más alta en Bruselas que en La Paz.

Mujer adulta con gran paraganglioma izquierdo en la serie de La Paz

Aspectos Clínicos en la Serie de La Paz

La totalidad de los pacientes de esta serie eran originarios de regiones situadas entre 3600 y 4000 metros sobre el nivel del mar (msnm). La serie estaba formada por 30 mujeres y 4 varones y la edad media fue de 51.1 años (25 - 79 años).

Todos los pacientes excepto uno, tenían un TCC único. 16 con localización en el lado izquierdo, 17 en el lado derecho y en un paciente la localización fue bilateral. Ningún paciente tuvo antecedentes familiares de TCC. La duración de los síntomas varió de 5 meses a 20 años. El síntoma inicial más frecuente fue la presencia de una masa látero-cervical que en la mayoría de los pacientes era indolora, a veces pulsátil. Tres pacientes refirieron molestias a nivel del tumor.

Entre los síntomas generales, se notó cefalea en 4 pacientes; en uno de ellos ésta se acompañaba de disnea al esfuerzo moderado. Dos pacientes presentaron vértigos. Dos pacientes eran hipertensos y una tenía somnolencia permanente que progresaba hacia el sueño profundo al realizar un masaje del TCC.

En el examen físico se reconoció una cianosis periférica evidente en tres pacientes. El examen de la región cervical mostró que en la mayoría de los pacientes la masa tumoral era indolora excepto en 5 personas en quienes la manipulación provocaba dolor. En 9 pacientes el TCC era adherente a los planos profundos y en 3 personas la masa era movilizable lateralmente pero no verticalmente. A la palpación, 8 TCC eran pulsátiles y mostraban un aumento de la temperatura local. A la auscultación, 3 tumores presentaron un soplo sistólico. La rica vascularización de la masa tumoral favoreció el diagnóstico arteriográfico que fue posible en todos los casos (Fig. 2).

Una paciente en quien se realizó resección parcial de un tumor voluminoso, presentó una recidiva importante 4 años después de la primera intervención. Una mujer, falleció durante el post operatorio inmediato por complicaciones neurológicas y pulmonares. Los demás pacientes no presentaron recidiva ni metástasis durante un período de seguimiento que varió de 2 a 7 años.

No se realizó embolización preoperatoria del tumor en ningún paciente.

Arteriografía mostrando paraganglioma en bifurcacióm de carótida izquierda en la serie de La Paz

DISCUSIÓN
El Tumor de Cuerpo Carotídeo (TCC) es una lesión relativamente rara puesto que una revisión exhaustiva efectuada por Zak y Lawson en 1982 calcula el total de casos publicados, incluyendo la literatura soviética y latinoamericana, entre 900 y 1000. Por nuestra parte, hemos encontrado 1033 casos suplementarios en la literatura mundial durante el periodo de 1982 a 1992.

Todas las series latinoamericanas, ya sean peruanas, mexicanas, ecuatorianas o bolivianas señalan una frecuencia anormalmente elevada de TCC en alturas superiores a 1500 metros sobre el nivel del mar.

Es llamativo que en la altura el aumento del número de tumores del sistema paraganglionar parece limitarse al Cuerpo Carotídeo (CC). Simultáneamente a los TCC, hemos observado un solo caso de TGY en La Paz. En Bruselas en cambio estos últimos son más numerosos que los TCC (11 pacientes tenían TGY y 7 pacientes TCC durante el período de estudio).

La población femenina predomina en las series de altura donde oscila entre 74 y 93% con una media de 89%. En su mayoría son unilaterales sin mostrar preferencia por un lado. Los TCC bilaterales son excepcionales en la altura (Saldaña y col. 1973). Ninguno de los pacientes tenía antecedentes hereditarios.

La bilateralidad de los TCC, la multicentricidad de los paragangliomas y la asociación con las neoplasias neuroendocrinas se observan paralelamente a una frecuencia más grande de factores hereditarios más a menudo en las series provenientes de regiones situadas a nivel del mar. En la revisión de la literatura efectuada en 1982, Zak y Lawson encuentran una tasa relativamente alta de tumores hereditarios, del orden de 209 casos sobre los 1000 TCC revisados.

Un hecho llamativo es que sobre 180 casos de tumores del cuerpo carotídeo en la altura, ningún autor menciona casos de tumores malignos, mientras que las series del llano señalan porcentajes de malignidad que varían del 4 al 23% (Glenner y Grimley 1974, Zak y Lawson 1982, Parry y col. 1982, Kliever y col. 1989).

Nuestros resultados de La Paz no permiten obtener conclusiones respecto al rol neuroendocrino del TCC, pues se trata de una serie donde todos excepto uno de los pacientes tenían TCC unilaterales y conservaban por lo tanto un cuerpo carotídeo funcional.

FUNDAMENTOS DE LA ALTURA NATURAL Y SIMULADA EN REHABILITACIÓN CARDÍACA

Caminando en el Monte Meiggs, cerca a Ticlio a 5085 msnm

Cámara Hipobárica que simula diferentes niveles de altitud



LA ALTURA NATURAL Y LA ALTURA SIMULADA EN LA REHABILITACIÓN CARDÍACA CORONARIA

Nuestro maestro Emilio Marticorena en 1994, reportó por primera vez que la hipoxia natural de los Andes podía ser utilizada como un procedimiento eficaz en la rehabilitación cardíaca coronaria, este procedimiento fue complementado después cuando se retiró del Hospital de Chulec a trabajar en el Hospital de la Fuerza Aérea de Lima utilizando la hipoxia simulada, usando cámaras hipobáricas.

Este procedimiento se basó fundamentalmente en estudios anatómicos (Arias Stella), fisiológicos (Moret) y bioquímicos (Harris) del corazón del hombre de la altura.

Tres estudios relacionados, publicados por la Fundación CIBA en Londres en 1971 en un Simposiun en homenaje al profesor Alberto Hurtado, son comentados al respecto por el doctor Marticorena en un artículo de Acta Andina 2001; 9 (1-2): 63 que publicamos a continuación.

Dr. Aquiles Monroy

UTILIZACIÓN DE LA ALTURA NATURAL Y SIMULADA EN REHABILITACIÓN CARDIACA CORONARIA

Dr. Emilio A. Marticorena
Profesor Emérito de Medicina, UNMSM

En 1971, tres de los participantes en el Symposyum Ciba de Fisiología de Altura en 1971 - en Londres - Inglaterra, en honor del Profesor Alberto Hurtado; expusieron respectivamente sus observaciones en:

1) La profusa vasculatura coronaria en individuos de la altura (A) respecto de especímenes de nivel del mar (NM) (1).
2) Menor flujo coronario con mayor eficiencia miocárdica en el nativo de Altura (2).
3) Mayor actividad enzimática del miocardio de la dehydrogenasa succinica, en animales menores de la Altura (3).

Estos tres enfoques por investigadores separados, orientados a la exploración del miocardio de Altura y de Nivel del Mar, han contribuido al desarrollo de los procedimientos que actualmente utilizan la hipoxia natural (de los Andes peruanos) y Altura Simulada (Cámara Hipobárica) con fines - específicos- de Rehabilitación Cardiaca Coronaria (RCC).

En este sentido, es Perú -en el mundo- que desplaza por primera vez a la altura (5000 msnm) pacientes coronarios con y sin infarto de miocardio con fines de Rehabilitación Cardíaca Coronaria (4-5).

* Ver el artículo en este mismo blog: "ANDINISMO MÉDICO"

Retornando a la modalidad de Altura Simulada (Cámara hipobárica), se reporta por Perú en 1994 (4-5). Ese mismo año, se menciona la primera experiencia soviética (6).

Actualmente en el Perú se profundizan los mecanismos que pretenden explicar cómo actuaría la Hipoxia rehabilitando al miocardio, considerando que probablemente es al nivel de la biología molecular donde tales mecanismos tendrían lugar (7-8).

Finalmente, es un privilegio para el comentarista de estas líneas de investigación, haberse ocupado ajustadamente sobre la trascendencia que significa la contribución de los investigadores: Arias Stella, Moret y Harris en el manejo actual de la RCC con hipoxia, en el Perú y fuera de él.

HIGH ALTITUDE PHYSIOLOGY. CARDIAC AND RESPIRATORY ASPECTS A CIBA FOUNDATION SYMPOSIUM IN HONOUR OF PROFESOR ALBERTO HURTADO, LONDON 1971

Summary
Anatomy of the coronary circulation at high altitude.
ARIAS- STELLA J Y TOPILSKY M. (1)

Using the method of preparing casts of the coronary arterial system through aortic injection of rapidly polymerising acrylic resin at a pressure of 150-200 mmHg, followed by fixation and corrosion, a different pattern has been found in the vascularization of individuals from Cerro de Pasco (4375 msnm) from that seen in subjects from sea level. These results are compared with those recently obtained in our laboratory by Dr. Carmelino in subjects from Puno (3466 - 4287 msnm), using the post mortem stereoangiographic method. Both studies show that the number of branches leaving the main coronary trunks is greater and the peripheral ramifications are more numerous at high altitudes. The physiological and clinical significance of these findings is discussed.

* Ver en este mismo blog el artículo: "EL CORAZÓN ES MÁS GRANDE, PESADO Y VASCULARIZADO EN LA ALTURA "


Coronary blood flow and myocardial metabolism in man at high altitude
MORET PR (2)

Coronary blood flow and myocardial metabolism were studied in normal subjects living in Perú and Bolivia at three different altitudes: Lima (150 m), La Paz (3700 m) and Cerro de Pasco (4375 m). Coronary blood flow is lower at high altitude, as is the oxygen consumption of the myocardium, with the result that myocardial efficiency is greater. The lower coronary flow at high altitude is not compensated for by any increased oxygen transport capacity of the blood. Substrates usually extracted by the heart -glucose, lactate, pyruvate and free fatty acids- are the same at high and low altitude, but at high altitude the heart consumes more carbohydrates, especially lactate, and there are no signs of anaerobic metabolism. The lower coronary blood flow and oxygen consumption and absence of signs of anaerobic metabolism at high altitude suggest an adaptation of cellular metabolism to low oxygen pressure. Six patients with chronic mountain sickness were also studied. Coronary blood flow was higher than in the normal groups, and in some cases the myocardium seems to be slightly underperfused. The percentage oxygen extraction is increased, in contrast to the normal subjects, and the extraction of metabolites also differs.


Some observations on the biochemistry of the myocardium at high altitude
HARRIS P (3)

Measurements of succinic dehydrogenase and lactic dehydrogenase activity have been made on myocardial homogenates from guinea pigs, rabbits and dogs indigenous to high altitude and compared with measurements made on the same species at sea level. A consistent increase in the activity of succinic dehydrogenase was found in the high altitude animals but no significant difference in lactic dehydrogenase.
Analyses of the lipid content of the myocardium have shown that there is a consistent increase in total lipid, total phospholipid, cholesterol and sphingomyelin in the myocardium of the three species of animal at high altitude.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arias Stella J y Topilsky M: Anatomy of the coronary circulation at high altitude, High Altitude Physiology: Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium, Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp. 149-154, 1971.
2. Moret PR: Coronary blood flow and myocardial metabolism in man at high altitude, High Altitude Physiology Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp. 131-144, 1971.
3. Harris P: Some observations on the biochemistry of the myocardium at high altitude, High Altitude Physiology Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium, Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp 125-129,1971.
4. Marticorena EA (1984-85) Nueva técnica en rehabilitación cardíaca y prevención primaria coronaria: utilización de las grandes alturas. Areh. Inst. Biol.. and. 13: 189-206.
5. Marticorena EA, Marticorena JM, Contreras A et. al. (1994) Cardiac rehabilitation of coronary bypassed patients natural and simulated high altitude techniques. First World Congress of High Altitude Medicine and Physiology, La Paz, Bolivia. Abst. 101.
6. Thinkov AN, Kotz Yl, Alioshin IA (1994) The first experience of treatment of patients with ischemic heart disease using the method of adaptation to intermittent hypoxia in an altitude chamber, Hypoxia Med. J. 2: p. 73, Abst. 115.
7. Marticorena EA (1998) Bases moleculares hipóxicas en rehabilitación cardíaca coronaria con altura natural y simulada, Rev. Peruana de Cardiolog. XXIV: 2:177-186.
8. Marticorena EA y Col. (2001) Factor relajante del endotelio (ON) rehabilitación coronaria con cámara hipobárica, Rev. Peruana de Cardiolog. 27: 2:148-9.

HERBERT HULTGREN DE STANFORD

Libro publicado en 1997 por Hultgren


HERBERT N. HULTGREN

Tuvimos la oportunidad de conocer al Dr. Hultgren, de la Escuela de Medicina de Stanford, en algunas de sus ocasionales visitas al Hospital de Chulec de La Oroya, cuando en la década de los ochentas coordinaba con nuestro jefe el Dr. Emilio Marticorena. Ya desde 1964 ambos habían trabajado intensamente en el Edema Agudo Pulmonar de Altura en pacientes en el Hospital de Chulec, habiendo realizado en varias series cateterismos encontrando que el edema pulmonar estaba asociado a hipertensión pulmonar con baja o normal presión de cuña de la arteria pulmonar, publicando sus conclusiones en Circulation y otras revistas.

Tenía mucho afecto por La Oroya y el Hospital de Chulec y en los últimos años de su vida terminó de escribir el Libro High Altitude Medicine.

Publicamos un homenaje a su prestigiosa vida de investigador de la Medicina de la Altura.

Dr. Aquiles Monroy

In Memoriam
Herbert N. Hultgren, MD, 1917–1997
William H. Barry, MD, Salt Lake City, Utah

Herbert N. Hultgren, Professor of Medicine Emeritus at Stanford, died in October 1997 at age 80 of complications of acute myelogenous leukemia. Herb was a native of northern California and graduated from Stanford University in 1939 and from its School of Medicine in 1943. He completed residency training in medicine and pathology at Stanford and served in Europe in World War II with the US Army Medical Corps. He was a research fellow in cardiology at the Thorndike Memorial Laboratory in Boston, Mass, and then returned to Stanford in 1948, where he established the first cardiac catheterization laboratory in northern California and in 1955 became chief of cardiology at Stanford.

In 1968, after the Stanford Medical School had relocated from San Francisco to Palo Alto, Calif, Herb was appointed chief of cardiology at the Palo Alto Veterans Administration Hospital, a position he held until 1984. I worked with him at Stanford as a cardiology fellow and then as junior faculty member in the cardiology division from 1970 to 1977. I and numerous Stanford students, residents, and faculty benefited enormously from contact with Herb, as he was a superb teacher, clinical cardiologist, and clinical investigator. He was chairman of the American Board of Internal Medicine Subspecialty Board on Cardiovascular Disease from 1972 to 1975 and was a founding member of the Association of University Cardiologists, serving as its president in 1970.

Herb was recognized as a world authority on altitude sickness and was the first US investigator to define (in Medicine in 1961) the clinical characteristics of high-altitude pulmonary edema, although the pathophysiological basis of this condition was unknown. In 1962, while serving as chief of cardiology at the University of Utah, Hans Hecht published a case report of pulmonary hypertension with a normal left atrial pressure (measured at right heart catheterization via a patent foramen ovale) in a physician who had developed pulmonary edema while skiing at Alta, Utah. A pulmonary artery wedge pressure could not be recorded, and Hecht and associates concluded that hypoxia-induced spasm of the postcapillary pulmonary veins might be the cause of high-altitude pulmonary hypertension and edema. In 1964, Hultgren and associates published a remarkable study in Circulation in which they performed right heart catheterization in a series of patients with high-altitude pulmonary edema admitted to Chulec General Hospital in the city of La Oroya, at 12 300 feet in the Peruvian Andes. This study established that this form of pulmonary edema was consistently associated with very significant pulmonary hypertension and documented that it occurred with a normal or low wedge pressure. Herb subsequently advanced the still-accepted hypothesis that edema resulted from hypoxia-induced focal pulmonary artery constriction, with overperfusion of lesser-affected segments causing a pulmonary capillary leak.

Herb was an avid mountaineer and climbed many of the highest peaks in North and South America. He was chairman of the Medical Committee of the American Alpine Club from 1974 to 1980. When I was at the Palo Alto Veterans Administration Hospital, Herb was fond of taking junior faculty and fellows to the Barcroft high-altitude research laboratory on White Mountain Peak, at an altitude of 12 500 feet. Herb always took an echocardiogram machine to the laboratory on the chance that one of us would develop high-altitude pulmonary edema so that he could demonstrate that this occurred in the presence of normal echocardiographic ventricular function. Although none of us ever did develop this disorder, we were routinely embarrassed by Herb's endurance at high altitude on our climbs to the top of White Mountain Peak, at 14 246 feet. Herb's endurance was also demonstrated by his decision to undergo chemotherapy at age 79 so that he could complete work on his excellent book, High-Altitude Medicine, which was published last June.

Herb was also very interested in ischemic heart disease and was cochair (with T. Takaro) of the Veterans Administration cooperative study comparing the use of coronary artery bypass graft surgery with medical treatment in patients with ischemic heart disease. This was one of the first large, randomized, multicenter trials that assessed benefits of a specific treatment in cardiovascular disease. Analysis of data from this study clearly established the beneficial effects of surgery on survival in patients with left main disease and on exercise hemodynamics in patients with ischemic ventricular dysfunction. It had a major impact on practice and on subsequent design and application of clinical trials in cardiology. During his career, Herb was author of 176 papers and 34 book chapters. In 1990, his numerous clinical contributions were recognized when he received the prestigious Albion W. Hewlett Award at Stanford, which honors "the physician of care and skill who has committed to discovering and using biologic knowledge, wisdom, and compassion to return patients to productive lives."

Herb and I became close friends during the years I spent with him at the Veterans Administration Hospital and remained so subsequently. I was fortunate to be able to enjoy many backpacking and trout-fishing trips with Herb. In spite of his remarkable professional and personal achievements, Herb remained totally self-effacing and modest. He is survived by his wife, Barbara, three sons, and one grandson. His family and friends, as well as the cardiology and mountaineering communities, owe much to this remarkable man.

INVESTIGACIONES EN MEDICINA DE ALTURA EN EL PERÚ

Hospital Manuel Nuñez Butrón, Puno

REVISIÓN DE LA HISTORIA DE LA MEDICINA DE LA ALTURA EN EL PERÚ

En 1992 fue publicado en la revista Médica Herediana 3(2): 74-77 el artículo que adjuntamos y que recoge la historia de las investigaciones en el Perú hasta esa fecha.

La información poco conocida y acuciosamente revisada por los Dres. David Frisancho Pineda y Oscar Frisancho Velarde, padre e hijo, ambos médicos puneños y reconocidos investigadores de la Medicina de la Altura es presentada para conocimiento y fuente bibliográfica.

Dr. Aquiles Monroy

Las Investigaciones de la Altura en el Perú

FRISANCHO David, FRISANCHO Oscar

En 1590, se publicó por primera vez en español “La Historia Natural y Moral de las Indias “, escrita por el jesuita José de Acosta, quién había estado en el Perú desde 1572 hasta 1574. En el libro tercero hace una descripción de su viaje atravesando la cordillera de Pariacaca a 4500 metros sobre el nivel del mar, donde él y sus acompañantes presentaron diversos síntomas como “congoja mortal”, “arcadas y vómitos”, algunos presentaron “vómitos y cámaras”, casi todos tuvieron sensación de muerte; inclusive las bestias (los caballos) “se encalman, de suerte que no hay espuelas que basten a moverlas”. Estas molestias, dice el cronista, no duraron sino de 3 a 4 horas, hasta que bajaron a un lugar de menor altura. La causa de éstas molestias lo atribuyó al “elemento aire que está allí tan sutil y delicado que no se proporciona a la respiración humana, que le requiere más grueso y más templado”. También hizo referencia al aire frío y “penetrativo”(1)

La mayoría de autores acepta esta narración como correspondencia al mal de Altura Agudo o soroche. Nosotros estamos de acuerdo con esta tesis por haber observado y atendido a muchas personas afectadas por esta desadaptación aguda a la altura. En resumen podemos decir que el relato del jesuita Acosta, es la primera descripción clínica del soroche o Mal de Altura Agudo.

Desde aquella fecha, muchísimos viajeros, científicos, exploradores, militares, etc., han sido víctimas del soroche, describiendo sus malestares, en sus diarios, notas y publicaciones; Humboldt en 1802 al explorar las alturas del Chimborazo (Ecuador), Darwin en 1835 al cruzar los Andes en su viaje de Santiago a Mendoza, y el Libertador San Martín en 1820 en su paso de los Andes, son célebres personajes que lo padecieron (2).

Denis Jourdanet, cirujano francés, había permanecido varios años en México, interesado en los problemas de la aclimatación en la altura, subvencionado por su gobierno que planeaba expandir sus dominios de ultramar. En 1861 publicó en París dos libros que trataban sobre sus observaciones, lamentablemente sus conclusiones se empañaron por su creencia de la supuesta superioridad racial europea en relación a la americana (3).

Jourdanet interesó al joven fisiólogo francés Paul Bert, en el estudio de la menor presión barométrica de la altura. En 1878, Bert describió sus experimentos en animales introducidos en cámaras hipobáricas señalando por primera vez que el factor crucial de las causas de muerte en la exposición a las grandes alturas era la presión parcial de oxígeno y no la presión barométrica, al disminuir la presión parcial de oxígeno, disminuía la cantidad de oxígeno disponible para el cuerpo humano (3,4).

Bert convenció a su asistente Francois Gilbert Viault, para que realizara la primera expedición científica a los Andes. Viault biólogo y fisiólogo de la Universidad de Burdeos (Francia), con el aval de la Facultad de Medicina de Lima y acompañado del bachiller Juan Mayorga partió de Lima el 4 de octubre de 1889 hacia el campamento minero de Morococha (Junín) que se encuentra a 4,500 metros sobre el nivel del mar (4).

Viault permaneció un mes y medio en Morococha, demostrando un “aumento considerable” del número de glóbulos rojos en los nativos de altura, postulando que la poliglobulia era un mecanismo adaptivo a la altura. Sus estudios de gases en sangre demostraron que la proporción de oxígeno en la sangre de los animales sometidos al ambiente de la altura era la misma que al nivel del mar; este hallazgo refutaba la presunción de Jourdanet de una probable “anoxyemia” del poblador de altura (5).

En 1921 una expedición de las Universidades de Oxford y Yale, dirigida por el fisiólogo inglés Joseph Barcroft, visitó Cerro de Pasco, población peruana a 4300 metros sobre el nivel del mar; durante tres meses realizaron estudios sobre los efectos de la altura en los humanos. Barcroft publicó un libro en el que afirmaba que el hombre de altura era físicamente y mentalmente inferior al hombre del nivel del mar (6).

Cuando se conocieron en Lima las conclusiones de Barcroft, causaron sorpresa; particularmente en el doctor Carlos Monge Medrano. Monge decidió organizar una expedición a la Oroya para refutar a Barcroft.

Monge en 1924 había comunicado a sus alumnos sobre sus observaciones de un tipo de desadaptación del hombre en las alturas: “La eritremia de la altura”cuyos síntomas desaparecen cuando el enfermo desciende a nivel del mar. “Estos eritrémicos curados en la costa”, al regresar a las grandes alturas “presentan nuevamente los síntomas de gravedad”. En 1925 al presentar sus estudios en la Academia Nacional de Medicina la denominó “La enfermedad de los Andes” (7,8).

En abril de 1927, Carlos Monge Medrano, Alberto Hurtado, Enrique Encinas, César Heraud y 8 estudiantes de medicina, con el auspicio de la Universidad Mayor de San Marcos iniciaron la primera expedición científica peruana hacia el área andina (La Oroya, Ticlio y Morococha); sus objetivos fueron determinar los efectos de la altura sobre el organismo humano. Los resultados que se publicaron en los “Anales de la Facultad de Medicina” demostraron la gran capacidad física y la normalidad mental de los nativos, adaptados por milenios al ambiente de la altura; por otra parte ampliaron las observaciones iniciales de Monge respecto a la Enfermedad de los Andes o Mal de Montaña Crónico (7,9,10).

En este viaje Carlos Monge Medrano, demostró su capacidad como fisiólogo y promotor de los estudios de la patología andina. Presentó su informe a la Universidad de San Marcos, a la Academia Nacional de Medicina, y también en la VII Conferencia Sanitaria Panamericana que se realizó en ese año en Lima (1928)(10).

La Facultad de Medicina de París en 1929 organizó un evento científico, para tratar sobre la “Enfermedad de los Andes”, Carlos Monge fue presentado por el famoso profesor Henry Louis Vasquez, autor de varios trabajos sobre policitemia vera.

Días después el profesor G.H. Roger, presentó un informe a la Academia Francesa de Medicina, concluyendo que la Enfermedad de los Andes, era una enfermedad muy particular de las regiones de altura y que debía llamarse la “Enfermedad de Monge” (10).

Los estudios de Monge publicados en francés, fueron reseñados en 15 revistas médicas europeas, iniciando una era de bonanza científica para la llamada “Escuela Médica Peruana”.

Las Academias de Roma (1928), Turín (1928), París (1929), Buenos Aires (1934), Santiago (1934); las Universidades de Lyon y Chicago (1936); las Conferencias Sanitarias de Washington (1936); escucharon con atención las disertaciones del profesor Monge sobre los problemas biológicos en la altura (10).

Alberto Hurtado Abadía, una vez culminados sus estudios de postgrado en la Universidad de Harvard, en 1927, se incorporó a la Facultad de Medicina de San Fernando, participando activamente en la primera expedición científica peruana a la altura (10). Hurtado decide dedicarse íntegramente a la investigación, sus trabajos iniciales en esos años están dedicados al estudio de la antropometría y la hematología del nativo de altura (9),(10),(11).

Hurtado en 1937 ingresa a la Academia Nacional de Medicina, con el trabajo “Aspectos fisiológicos y patológicos de la vida en la altura” destacando los procesos de adaptación pulmonar e intercambio gaseoso en el ser humano de altura (10),(11),(12). Este mismo año describe por primera vez en el mundo el Edema Agudo Pulmonar de la Altura (10).

En 1944 Hurtado y Humberto Aste descubrieron la desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina en los habitantes de las grandes alturas. Este hallazgo fue bien interpretado por sus autores, que indicaron que facilitaba la liberación de oxígeno en los tejidos (12).

Alrededor de Monge y Hurtado se juntaron muchos galenos de diferentes especialidades, participando en las 8 expediciones a diferentes zonas andinas del Perú, entre 1927 a 1932 (10), (13). En 1931, siendo rector de la Universidad Mayor de San Marcos el Dr. José Antonio Encinas, se creó el Instituto de Biología y Patología Andina. El Dr. Carlos Monge Medrano fue su primer director.

En 1940 la institución fue oficializada como Instituto Nacional de Biología Andina, en 1944 se integró definitivamente a la Universidad de San Marcos. Allí trabajaron Alberto Hurtado, Humberto Aste, Andrés Rotta, César Merino, César Reynafarje, Baltazar Reynafarje, César Faura, Fausto Garmendia, Tulio Velásquez, Emilio Picón. El doctor Tulio Velásquez lo dirige actualmente (11).

En 1961, cuando se fundó la Universidad de Ciencias Médicas y Biológicas (hoy Universidad Peruana Cayetano Heredia), nació también el Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA). Fundada por Alberto Hurtado con 8 laboratorios de investigación, ha sido dirigida por Humberto Aste, Federico Moncloa, Roger Guerra García, Eduardo Pretell, Luis Ruiz y Francisco Sime (12).

Otros investigadores que han destacado internacionalmente por sus aportes al conocimiento del hombre y la biología de altura son: Javier Arias Stella, Sixto Recavarren, Carlos Monge Cassinelli, Dante Peñaloza, Pablo Mori, Jorge Berríos, Luis Llerena, Mario Saldaña, Hever Krúger, Luis Sobrerilla, José Whittembury (12), (13).

Ha sido vasta y meritoria la labor científica de la Escuela Médica Peruana de Altura, sus contribuciones no sólo están referidas al ser humano, sino también a la vida en la altura de los animales y las plantas (11), (13).

El reconocimiento a toda ésta labor, se cristalizó en el “Premio Bernardo A. Houssay”, otorgado en 1972 al profesor Alberto Hurtado por la Organización de Estados Americanos (OEA). Este magno galardón enaltece a todos sus colaboradores y discípulos.

En los Congresos Nacionales de Medicina de la Altura: La Oroya (1981), Puno (1983), Cerro de Pasco (1985), Huanuco (1987) y la Oroya (1989); Jornadas Internacionales de Biología de Altura: Puno (1987), La Oroya (1978), Arica (1988), Cuzco (1990); se han discutido diversos aspectos de la vida y la patología de altura.

En estos eventos participaron el Instituto de Biología Andina, el Instituto de Investigaciones de Altura, el Instituto Boliviano de Biología Andina (dirigido por Jorge Ergueta), el Instituto de Patología de la Paz (cuyo director es Gustavo Zubieta), el Centro de Investigaciones Médicas de la Altura (dirigido por Emilio Marticorena del Hospital Chúlec de la Oroya). La Asociación Daniel Alcides Carrión (Cerro de Pasco). La Universidad Nacional del Altiplano (Puno) y el Cuerpo Médico del Hospital Manuel Núñez Butrón (Puno).

Aún quedan muchos fenómenos biológicos por estudiar, y creemos que los estudiantes de las universidades andinas, tienen a su alcance un gran laboratorio natural. Ojalá sean dignos émulos de Monge y Hurtado, que dieron lustre a la ciencia médica peruana.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Acosta J. Historia Natural y Moral de las Indias. Edit. Fondo de Cultura Económica, México 1962.
2. Encinas E. Soroche: definición, historia, teorías expuestas, diagnóstico, profilaxis y tratamiento. Anales de la Facultad de Medicina, año: XI, Nº 1 y 2, abril –junio. 1928; pág: 210-248.
3.Villena A. Primera expedición científica a los Andes: Centenario. Dominical (Diario el Comercio de Lima), 10 de diciembre de 1989.
4.Pamo O. Temas de la Historia Médica del Perú. Megaprint Ediciones S.A. Lima 1990.
5.Viault F. Sobre la cantidad de oxígeno contenido en la sangre de los animales, en las altas planicies de la América del Sur. La Crónica Médica 1891; 8:155-157.
6.Barcroft J. Observations upon the effect of high altitude on the physiological processes of the human body, carried out in the Peruvian Andes, chiefly at Cerro de Pasco. Philosophical Transactions of the Royal Society of London 1923; 211.
7.Monge C. La Enfermedad de los Andes: estudios clínicos. Anales de la Facultad de Medicina Lima 1928; 11 (1-2): 76-209.
8.Monge C. Les Erythrémies de L’Altitude. Préface du Professeur G. H. Roger, Masson et Cie. Editeurs. París 1929.
9.Aste H.Contribución peruana al estudio de la biología de las grandes Alturas (Introducción al tema). Revista del Viernes Médico 1974; 25: 24-28.
10.Guerra García R. La investigación biomédica en el Perú. Revista Copé 1974; 5: 27.
11.Velásquez T. La altura: problema nacional. Actas de las Primeras Jornadas de Medicina y Cirugía de la Altura La Oroya (Perú) 1978; pág: 9-14.
12.Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto de Investigaciones de la Altura 1961-1986.Betaprint S.R.L. Ediciones, Lima 1987.
13.Cueto M.Excelencia Científica en la periferia. Ed. Grade-Concytec, Lima (Perú) 1989.

MORBILIDAD GENERAL A 3730 msnm

La Oroya Antigua, en la margen izquierda del río Mantaro


Bello arcoiris, 6pm. el 10 de setiembre 2009 sobre la Fundición y La Oroya Antigua (Foto: Angélica López)


Zona de Chulec, donde está ubicado en Centro Médico Chulec


MORBILIDAD GENERAL EN LA OROYA EL 2008

Teniendo como base la información del Ministerio de Salud del Perú, donde predominan las enfermedades respiratorias en la consulta médica en todo el país, estamos presentando la información de la patología encontrada en los tres diferentes centros hospitalarios de La Oroya durante el año 2008, como una primicia de información, en vista que la información estadística nacional tiene un retraso considerable.

1.- ESSALUD, Hospital de la Seguridad Social que atiende a los trabajadores de la zona, sus esposas e hijos menores de 18 años.

2.- CENTRO DE SALUD DE LA OROYA, Centro hospitalario ambulatorio del Ministerio de Salud, que atiende a la población que no tiene seguro médico y cuya población predominante es de niños, mujeres y ancianos.

3.- CENTRO MÉDICO CHULEC, Pequeño Centro Privado hospitalario de la Empresa Doe Run, que atiende a padres e hijos de trabajadores que no tienen acceso a la seguridad social, algunos sistemas privados de seguro y casos dependientes de la Empresa.

Esta información, permitirá a nuestro lector tener una idea del perfil epidemiológico de una ciudad industrial de aproximadamente 50 000 habitantes, a 3730 msnm, situada en Los Andes peruanos a 3 horas al este de la ciudad de Lima, llamada La Oroya y que es conocida también como: "La Capital Metalúrgica de Sudamérica" por ser uno de los centros metalúrgicos más importantes del mundo desde 1922.

Al mismo tiempo permitirá desmitificar algunos paradigmas tejidos especulativamente sobre la patología predominante en esta ciudad.

Dr. Aquiles MONROY




Fuente: Essalud



Fuente: MINSA



Fuente: Centro Médico Chulec

AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL OXÍGENO EN LA ALTURA

Curva de disociación de la Hemoglobina

LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL OXÍGENO EN LA ALTURA ESTÁ DISMINUIDA

Queremos añadir algunas ideas a la lectura del artículo anterior de este blog: "¿EL HOMBRE DE LA ALTURA TOTALMENTE ADAPTADO?" que nos han solicitado complementar, por lo que ampliamos algunos conceptos e imágenes que nos permitirán comprender mejor la curva de disociación de la hemoglobina.

La Saturación es la relación porcentual entre la hemoglobina unida al oxígeno u oxihemoglobina (HbO2) y la hemoglobina total. Es decir entre el contenido actual de O2 en la sangre y su capacidad potencial para contenerlo.

La Hemoglobina y el oxígeno forman al unirse un compuesto lábil, la oxihemoglobina (HbO2). Las características físico químicas de esta unión aún no han sido bien interpretadas, pero su comportamiento en la respiración constituye uno de los más interesantes y maravillosos sistemas funcionales que ha creado la naturaleza.



La cantidad de hemoglobina que se une al oxígeno en la sangre es proporcional a la presión del O2. Sin embargo, la relación HbO2 y pO2 no es lineal sino exponencial y la curva que la representa se llama CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA.

La saturación completa se alcanza a presiones de 100 mm Hg, cuando la presión disminuye el oxígeno es liberado.

Al comienzo se requieren grandes caídas tensionales para liberar pequeñas cantidades de oxígeno, así mientras la presión baja por ejemplo a 60 mm Hg la saturación es aún 90%. A medida que se desciende la relación se invierte y hacia la mitad de la curva bastan pequeños cambios de presión para liberar grandes cantidades de oxígeno.

La Hb se une al oxígeno por su llamada “afinidad”. Como la saturación completa está en la parte horizontal de la curva, es muy difícil precisar la presión de O2 a que se obtiene el 100% de saturación y es preferible utilizar el “valor de pO2 que es necesario para el 50 % de saturación” para definir cuantitativamente la afinidad.

En la altura la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno esta disminuida para facilitar la adquisición del oxígeno por los tejidos. Benesh ha demostrado que la afinidad del oxígeno por la hemoglobina puede disminuir por su interacción con los fosfatos orgánicos (2-3 DPG) de los glóbulos rojos. Esto ya se nota a los 24 horas de subir a la altura.

Saturación de Hemoglobina y Nivel de Altitud

La hipoxia eleva los fosfatos orgánicos contenidos en los glóbulos rojos que serían responsables del incremento del aprovechamiento de oxígeno para los tejidos.

El significado fisiológico de esta afinidad es evidente. La Hb puede liberar el O2 con mayor facilidad y a pO2 relativamente más altos.

Otras condiciones ambientales como el pH, temperatura, pCO2 y el 2-3 DPG pueden desviar la curva de disociación de la hemoglobina.

(Basado en Adaptación a las grandes alturas de C. Reynafarje y la red)

Dr. Aquiles MONROY

INFARTO CARDÍACO SILENTE EN LA ALTURA

El Infarto de Miocardio


Dolor típico transfixiante de pecho que se ve a nivel del mar


Ondas clásicas del Electrocardiograma normal


QS en II,III,avF, de infarto antiguo de cara diafragmática


EL INFARTO CARDÍACO LA ALTURA SE PRESENTA SIN DOLOR TÍPICO

En el Hospital Esperanza de Cerro de Pasco (ya desaparecido en la década de los 90), llamado también Hospital Americano por haber sido fundado en la época de la Cerro de Pasco Copper Corporation, a 4330 msnm, el Dr. Fernando Acosta revisó el tema, basándose en su larga experiencia como cardiólogo trabajando en la altura, donde se percató que la prevalencia de las cardiopatías isquémicas era muy baja por no decir rara a diferencia de sucede a nivel del mar (donde es una patología de todos los días).

Realizó un rastreo por una década buscando posibles pacientes sospechosos de cardiopatías. De 2014 casos evaluados encontró 135 portadores de diversa patología cardiovascular como valvulopatías, cardiopatías congénitas, cor pulmonare crónico, trastornos de conducción, del ritmo y otros.

Solamente 6 casos fueron calificados como portadores de secuela de infarto de miocardio por los resultados electrocardiográficos encontrados. Todos eran varones y las edades se encontraban entre 55 a 74 años. Todos habían nacido en niveles mayores a 4000 msnm y residían permanentemente en Cerro de Pasco.

La evaluación de estos 6 casos han sido explicados con amplitud en el estudio, y se informó que todos ellos negaron o no recordaron alguna sintomatología relacionada con infarto tal como dolor torácico agudo transfixiante. En ellos se usó el cuestionario de Rose, EKG, pruebas bioquímicas y test de esfuerzo.

Uno de ellos fue diagnosticado en un riesgo quirúrgico cardiovascular, en quien se le detectó una evolución típica de Infarto de Miocardio Asintomático.

Tengamos en cuenta que un infarto cardíaco el dolor es la traducción de la anoxia miocárdica debido a una oclusión coronaria. También la literatura describe infartos cardíacos sin dolor; pero asociados a falla miocárdica aguda con síntomas agudos como edema agudo pulmonar, arritmias, lipotimias o choque súbito.

De esta manera la descripción de Acosta - corroborado por nuestra observación clínica (los que trabajamos con él- es que el comportamiento clínico de los infartos miocárdicos en la altura es diferente a lo que se describe en la literatura médica, son silenciosos o silentes y asintomáticos.

Se ha informado, también en este blog en el artículo "EL CORAZÓN ES MÁS GRANDE, PESADO Y VASCULARIZADO EN LA ALTURA" (incluso mostrando imágenes de la circulación coronaria), que al momento del nacimiento, a nivel del mar, muchos vasos coronarios se obliteran, proceso explicable por que no existe la necesidad imperiosa de mantenerlos abiertos ante la suficiente cantidad de oxígeno. Pero este proceso no sucede en los nacidos a grandes alturas como la Ciudad de Cerro de Pasco, donde los vasos se mantendrían abiertos y canalizados durante el tiempo que permanezcan en su hábitat como un mecanismo de adaptación a la hipoxia, a los cambios enzimáticos y metabólicos que ocurren en la célula miocárdica en la que la extracción del oxígeno por el miocardio debe estar aumentada para lo que se requiere un incremento de la vascularización y de las anastomosis intercoronarias.

Estas modificaciones anatómicas en la vasculatura coronaria no parecen cumplirse en los nativos del nivel del mar que viven a elevada altitud.

También se ha encontrado baja prevalencia de hipercolesterolemias en los nativos de altura, traduciéndose en baja frecuencia de placas ateromatosas en las paredes arteriales en autopsias.

La bajísima prevalencia de 3 por mil mencionada por Acosta sería un mecanismo compensatorio de vida en esta patología, “pareciera que la naturaleza se mostrara magnánima con el nativo de la altura ya que en estas gélidas tierras también hay factores de riesgo coronarios”

Cerro de Pasco con su antigua laguna de Patarcocha en el pueblo antiguo

(Basado en: Infarto Cardíaco Silente en la Altura, Fernando Acosta Raez,” Actas del Tercer Congreso Nacional de Medicina de la Altura, 1985, Cerro de Pasco”)

Dr. Aquiles MONROY

BIOGRAFÍA INÉDITA DE DANIEL ALCIDES CARRIÓN

Daniel Alcides Carrión, fotografía auténtica

5 DE OCTUBRE : DÍA DE LA MEDICINA PERUANA

En esta oportunidad, queremos rendir homenaje a Daniel Alcides Carrión, Mártir de la Medicina Peruana, sobre quien se ha escrito muchas biografías y sobre quien se han hecho innumerables comentarios respecto a su inmolación el 5 de octubre de 1885.

Sin embargo, los médicos carrionistas siempre hemos reconocido su ejemplo y sacrificio. El Perú entero también lo ha hecho, muchas instituciones, colegios, hospitales, asociaciones médicas e incluso una provincia del Perú tiene su nombre y la nación lo ha declarado HÉROE NACIONAL, MÁRTIR DE LA MEDICINA PERUANA POR LEY 25342, el 4 de octubre de 1991.

A este último merecimiento ha contribuido uno de nuestros más preclaros médicos investigadores de la altura, de los hospitales La Esperanza de Cerro de Pasco y Chulec de La Oroya, el Dr. Fernando Acosta Raez, cárdiólogo y obligado orador de todas las actividades médicas por el Día de la Medicina hasta que se retiró, quien desde la década del 80 transmitía todo su fervor y rendía homenaje a Carrión haciéndolo conocer con un perfil diferente del que estamos habituados a escuchar, como héroe civil, condición que fue ganando terreno para que después en 1991 se plasmara en una Ley.

Compartimos con Uds. un resumen de esta biografía inédita.

Dr. Aquiles Monroy

HOMENAJE A DANIEL ALCIDES CARRIÓN EN EL CENTENARIO DE SU MUERTE 1985

DISCURSO INÉDITO POR EL DR. FERNANDO ACOSTA RAEZ EN CERRO DE PASCO

Deseo hacer de conocimiento de ustedes que indudablemente hubieron dos circunstancias que impactaron en la vida de Daniel Alcides Carrión: la infausta guerra con Chile de 1979 a 1984 y la participación en aquel entonces de dos hombres de ciencias médicas, ambos de nacionalidad chilena: Sanfurgo e Izquierdo.

Daniel Alcides Carrión nació un 13 de agosto de 1857 en esta opulenta ciudad de Cerro de Pasco, bajo cuyo cielo nos estamos cobijando, reunidos en homenaje a su hijo predilecto, contaba con 22 años de edad y ya vivía contemplando las contingencias propias de un país agitado tanto por las rencillas sociales de la época, como por la gran inestabilidad de las instituciones tutelares de la nación y por último la invasión chilena al territorio peruano.

Baltazar Carrión, médico y abogado ecuatoriano, padre de Carrión


Dolores García Navarro, dama cerreña de Quilacocha, madre de Carrión

Carrión luego de culminar brillantemente sus estudios secundarios, había ya ingresado a la Facultad de Medicina de San Fernando, cuando el invasor chileno aprovechando las luchas intestinas de los caudillos peruanos comienza a invadir el sur de nuestro país, hasta que llega el día en que logra amenazar con ingresar a Lima.

A medida que el ejército invasor chileno venía asolando y saqueando los pueblos del sur del Perú y se acercaba a Lima, hombres de todas las edades lograron organizarse en medio de una desorganización del gobierno de turno. Aquellos patriotas para defender la ciudad de Lima empuñaron piedras, palos y las pocas armas que disponían.

La patria herida en su orgullo había destinado a Carrión para algo muy sublime. Los estudiantes de la Facultad de Medicina de San Fernando vivían la inestabilidad nacional a la par que iban incentivando su sentimiento patriótico. Es entonces que los estudiantes sanfernandinos fueron a integrar el “Batallón Independencia” asignados a los campos de San Juan y Miraflores, lugares donde entraron en acción y allí precisamente en medio del fragor de la batalla y entre el torbellino de las balas encontramos a Carrión, dirigiéndose hacia lo más avanzado de las trincheras en auxilio de amigos y compañeros compatriotas, cumpliendo así como tantos otros su sagrado compromiso con la patria con gran heroísmo.

El invasor por su superioridad numérica y mejor organización y disponibilidad de armas y siguiendo nefastas consignas, comienza a destruir toda evidencia de progreso y nacionalismo. Es así que destruye los museos de Lima, saquea la Biblioteca Nacional y a la Facultad de Medicina la convierte en un cuartel ocupado por los chilenos.

Se produce entonces el receso de la Facultad Sanfernandina y Carrión al igual que sus compañeros, secretamente comienzan a asistir al domicilio de sus profesores para recibir clases. En esas circunstancias nefastas para la patria, Carrión cursó sus años segundo, tercero y cuarto de la Facultad de Medicina.

Durante los años de su preparación médica, Carrión acudía a visitar a su señora madre residente en ésta, su ciudad natal Cerro de Pasco, algunas veces lo hacía a través de la cruce de la Cordillera de la Viuda y otras veces por Matucana.

Puente Verrugas, cerca de Matucana, en la época de la construcción del Ferrocarril Central

A la tristeza y nostalgia de las secuelas de la guerra en el país, Carrión sumó el recuerdo del profundo drama que vió y que se desarrollaba en la construcción del ferrocarril de Lima a La Oroya, donde morían innumerables obreros por la Fiebre de La Oroya. Tantos murieron, que se llegó a decir que cada durmiente que se colocó en la construcción representa una vida humana.

Cuando en 1883, mediante el Tratado de Ancón, se firma la paz peruano-chilena, Carrión se integra al hospital “Dos de Mayo”, donde reinicia sus estudios universitarios y amplía sus conocimientos sobre la enfermedad que tanto le inquietaba.

Sucede entonces la segunda gran circunstancia que impacta en el alma patriota de Daniel Alcides Carrión. El médico chileno Izquierdo que había estudiado en Alemania con Virchow, publica su trabajo titulado “Microbio de la Verruga Peruana” en el “Archiv fur Pathologishe Anatomie und Phisiologic und fur Kliniske Medicin”, publicado en alemán y traducido al castellano, con gran difusión en Lima por parte de los chilenos, con intenciones de aparente supremacía.

Frente a esta publicación, los médicos y estudiantes de medicina se vieron conmovidos en sus más profundos sentimientos patrióticos, más aún cuando el país no se reponía de una dolorosa campaña bélica que había agudizado enormemente el sentimiento nacionalista de todos los peruanos. La reacción de Carrión fue inmediata y tajante expresó las siguientes palabras: “No sé que me da al ver que individuos como el médico chileno Izquierdo, que apenas pudo ver unos cuantos tumores, se lance a dar opiniones y a escribir sobre una enfermedad que a nadie mejor que a los médicos peruanos les corresponde hacerlo con conocimiento de causa”

Estaba ya convencido por sus estudios realizados y detallados en nueve historias clínicas de sendos casos observados en los últimos años, preparando su tesis de bachiller y tenía la certeza de la unidad etiológica de la Fiebre de La Oroya con la Verruga y la única manera de demostrarlo era con una inoculación como prueba contundente. La posibilidad que nadie iba a acceder u ofrecerse a una investigación de ese género, hacen que le germine la idea de practicarse la inoculación como prueba contundente y única arma para demostrar al chileno, venciéndolo en el campo de la ciencia.

Y es así que un 27 de agosto de 1885, pese a las súplicas de sus maestros y condiscípulos insiste en su inoculación, la misma que le es practicada por el doctor Evaristo Chávez, con sangre extraída de un tumor verrucoso del enfermo Carmen Paredes de la cama No 5 de la Sala Nuestra Señora de las Mercedes del Hospital 2 de Mayo.

Carrión con esta acción, daba testimonio de su heroísmo y profundo amor patrio. Desde la fecha de su inoculación, Carrión anota sus observaciones en su diario de enfermo, el mismo que constituye una apasionante lectura.

En aquel diario, el mismo que constituye la historia clínica No 10, sus compañeros anotan paso a paso y día a día su martirologio y su lectura causa tal impacto, que todos los médicos carrionistas en cada semana de la Medicina Peruana, intentamos vivir la pasión de los últimos días de Carrión.

Y así leemos en el día 3 de octubre de 1885: “hoy día el paciente experimenta una agravación de todos los síntomas, tiene extrema debilidad que no le permite incorporarse por sí mismo de su lecho. En la mañana de hoy se presentó a verlo el Dr. Flores quien recomendó su traslado a un lugar más higiénico. Carrión se muestra preocupado, vacilante entre abandonar la casa de su madrina, que con solícito cariño lo asiste y no se decide a acudir a una Clínica con sus innegables ventajas. Sin embargo hoy mismo siendo las 11 am. Es convencido para trasladarse al Hospital Francés, porque habiéndole hecho presente los señores médicos que era necesario practicarle una transfusión sanguínea ene ese mismo día, comprendió perfectamente que era mejor hacerlo en ese establecimiento. Procedimos a vestirlo y colocarlo en un sofá y mientras se preparaba la camilla que había de conducirlo, se dirige al Sr. Izaguirre, alumno del primer año de medicina con estas solemnes palabras: Aún no he muerto amigo mío, ahora les toca a ustedes terminar la obra ya comenzada siguiendo el camino que les he trazado… Abraza en seguida a su respetable madrina, pidiéndole oculte su verdadero estado a su querida madre, luego dirige una última mirada a esa casa hospitalaria, mudo testigo de sus sufrimientos, se le escapa una lágrima furtiva y cae desmayado en brazos de sus amigos”.

Hospital Francés, donde muere Carrión el 5 de octubre de 1885

Estos fragmentos del Diario de la enfermedad de Carrión nos muestran al mártir con un ideal superior, con un profundo anhelo de reinvindicar el orgullo patrio y de alcanzar la cumbre en búsqueda de la verdad, con profundo sentimiento nacionalista y con gran dignidad científica.

A Las 11 de la noche del día 5 de octubre de 1885, sin que se le haya hecho la transfusión sanguínea ofrecida y luego de pronunciar la frase “est finit” Daniel Alcides Carrión ingresa a la inmortalidad.

Entonces pues señores médicos, colegas todos, seamos conscientes que el mejor homenaje a Carrión en nuestro campo, será lograr de nosotros ser “médicos dotados de grandes valores morales, que nos permita acercarnos al enfermo con cariño y no por obligación; de comprender al enfermo que sufre y no al paciente difícil o intratable; que nuestra piedad al enfermo no se deje avasallar por el apuro; que nuestras decisiones frente al enfermo sean fruto de la meditación y no fruto de la rutina y el cansancio; no olvidemos que una frase de consuelo hace mucho mas bien que una pastilla y procuremos que el enfermo vea en nosotros al amigo a quien confiesa sus angustias, sus dolores y sus secretos y que finalmente de nosotros espera compresión y lealtad”

Cumpliendo con todos estos anhelos, el Homenaje a Carrión, no solamente será por esta fecha en que se conmemora el Centenario de su muerte, sino que será cotidiana y permanentemente en todos y cada uno de nuestros actos médicos.

¡Viva nuestro héroe patrio y mártir de la Medicina Peruana Daniel Alcides Carrión!

(Resumen de biografía publicada en Actas del Tercer Congreso Nacional de Medicina de la Altura, Cerro de Pasco, octubre 1985)

Fotos de los últimos años del CM Chulec

Médicos de La Oroya en el Hospital de Chulec, octubre 2008



Médicos de La Oroya en el Hospital de Chulec, octubre 2007




Hospital de Chulec de La Oroya, que sobrevive y se resiste a morir a pesar de todo.
Ningún año desde su fundación en 1921, sus médicos, residentes, internos, serumistas y personal han dejado de hacer un homenaje a Carrión.
El 2009 por razones ajenas se encuentra descansando y adormitado pero sus médicos siempre rendirán un homenaje a Carrión el 5 de octubre







Equipo Médico 2008 del Centro Médico Chulec, en el frontis del Hospital

LAS PLAQUETAS EN LA ALTURA

Las plaquetas se adhieren para formar coágulos

Plaquetas en la Sangre

LAS PLAQUETAS DISMINUYEN AL ASCENDER A LA ALTURA

Los trombocitos o plaquetas:

Son células de 3 u (micras) de diámetro, que se encuentran en la sangre. Son irregulares, sin núcleo ni otras organellas. Tienen una vida media de 7 a 10 días. Tienen gran importancia en la coagulación sanguínea por su capacidad para agregarse unas con otras en respuesta a diversos estímulos. Forman coágulos gracias a que poseen gránulos de sustancias activadoras de la coagulación. Su cifra normal oscila entre 150 000 y 400 000 por mm3.

Cumplen con un papel muy importante en la coagulación. Para ello forman nudos en la red fibrina, liberan substancias importantes para acelerar la coagulación y aumentan la retracción del coágulo sanguíneo.

Las plaquetas desempeñan un papel fundamental en la hemostasis y son una fuente natural de factores de crecimiento. Estos factores de crecimiento han mostrado jugar un papel importante en los procesos de reparación y regeneración de tejidos conectivos. Otros factores de crecimiento producidos por las plaquetas y asociados a los procesos curativos incluyen: factor de crecimiento básico del fibroblasto, factor de crecimiento-1 asociado a la insulina, factor de crecimiento del epitelio, factor de crecimiento del hepatocito y el factor de crecimiento del endotelio vascular.


El número de plaquetas disminuye (Trombocitopenia) cuando se asciende a la gran altitud:

Gray, 1975 estudió 14 hombres, encontrando una caída del número de plaquetas en 7 % después de dos días a 2900 msnm. Luego de dos días adicionales a 5370 msnm la reducción fue de 25 % en comparación con los valores de control, pero después de 8 días de permanencia el número de plaquetas subió hasta un nivel solo 7 % por debajo del nivel de base.

Esta reducción del número de plaquetas se confirmó en diversos experimentos en ratas. Birks 1975, encontró una discreta disminución de las plaquetas durante los primeros 5 días de hipoxia; considerando que el tiempo de vida de las plaquetas en roedores es solo de 4 a 5 días, uno puede asumir que la disminución del número de plaquetas no es por destrucción.

La trombocitopenia parece deberse a una disminución del número de plaquetas debido a la hipoxia.

La trombocitopenia en la gran altitud, a pesar de ser de menor magnitud, en algunos aspectos es análoga a la disminución del número de las plaquetas sanguíneas que se presenta en los buceadores sometidos a descompresión. En esta situación la trombocitopenia está asociada con la formación de burbujas asintomáticas, que pueden causar la adherencia plaquetaria a ellas. Aunque no se ha establecido bien este postulado de agregados burbuja-plaquetas, parece que se formarían microémbolos que serían filtrados por la red vascular pulmonar.

En sujetos con hipertensión pulmonar significativa y en casos de edema agudo pulmonar de altura, la movilidad electroforética de las plaquetas está disminuída. Sin embargo, no se han reportado anormalidades ultraestructurales en las plaquetas. Además se han encontrado intactas la membrana plasmática, la capacidad para formar pseudópodos y la habilidad para la degranulación.

(Basado en Man at High Altitude, D. Heath)

Dr. Aquiles MONROY

LOS GLÓBULOS BLANCOS EN LA ALTURA

Formación de globulos blancos, rojos y plaquetas

LOS GLÓBULOS BLANCOS EN LA ALTURA SON NORMALES

Los leucocitos o glóbulos blancos:

Los leucocitos (también llamados glóbulos blancos) son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas que intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos (antígenos). Se originan en la médula ósea y en el tejido linfático.

Los leucocitos son células móviles que se encuentran en la sangre. Son los representantes hemáticos de la serie blanca. A diferencia de los eritrocitos (glóbulos rojos), no contienen pigmentos, por lo que se les califica de glóbulos blancos.

Son células con nucleo, mitocondrias y otras organellas celulares, capaces de moverse libremente mediante pseudópodos. Su tamaño oscila entre los 8 y 20 μ(micras). Su tiempo de vida varía desde algunas horas, meses y hasta años.


Clasificación:

Según la forma del núcleo se clasifican en:
-Linfocitos
-Monocitos
-Segmentados, que a su vez por sus características tintoriales se clasifican en: Neutrofilos, basófilos, acidófilos.


Los leucocitos o glóbulos blancos en la altura son normales como en el nivel del mar:

Según Hurtado, 1964 los nativos de altura en Los Andes tienen los glóbulos blancos (leucocitos) así como la fórmula leucocitaria normales en comparación con los habitantes a nivel del mar .

Las concentraciones de leucocitos varían durante el día, de día a día y en respuesta a amplios rangos de estímulos fisiológicos. Por ejemplo el calor y la radiación solar que son frecuentes en la altura pueden causar leucocitosis (Kennedy 1936), la radiación ultravioleta puede causar linfocitosis (Wintrobe 1974), la hipoxia aguda puede ser causa de leucocitosis (Cress 1943).

También se ha reportado que en los primeros días de arribar a la altura se puede desarrollar algún grado de leucocitosis acompañado de linfopenia y eosinofilia (Verzar 1952).


El ejercicio intenso en la altura puede provocar leucocitosis aguda:

El ejercicio intenso puede ser causante de leucocitosis a predominio de segmentados y linfocitos. En maratonistas que corrieron más de 26 millas se encontró valores de leucocitos mayores a 20 000 por mm3, demorando varias horas en retornar a la normalidad.

Esta leucocitosis está más en relación a la intensidad del ejercicio que a la duración de éste.

También se ha notado que las náuseas y vómitos frecuentes en el soroche agudo estarían relacionadas con la leucocitosis.

(Basado en Man at High Altitude, D. Heath)

Dr. Aquiles MONROY