Medicina y Altitud: Consejos y Experiencias Médicas

TANATOLOGIA FORENSE, DESDE LA OROYA

2011-11-14T20:46:00.000-08:00

Dr. José C. Bustamante Montoro, autor del libro

DR. JOSE C. BUSTAMANTE M.,PUBLICA LIBRO

Desde La Oroya, Perú a 3730 msnm, nuestro dilecto amigo y colega el Dr. José Carlos Bustamante Montoro ha publicado un excelente texto de consulta que lleva como título TANATOLOGIA FORENSE.

La Tanatología Forense es una ciencia que estudia a los cadáveres cuya causa del fallecimiento se desconoce y/o está en duda. El médico forense utilizando herramientas científicas como la autopsia y exámenes auxiliares determina la causa del fallecimiento. Esta ciencia estudia los fenómenos cadavéricos como las livideces, rigidez, fenómenos oculares, la existencia o no de fauna cadavérica, la existencia o no de lesiones ante morten o post morten que finalmente determinaran el tiempo aproximado de la muerte y lesiones vitales o no vitales que serán de utilidad en las investigaciones legales, penal y civil.

El Dr. Bustamante, si bien no ha centrado su investigación en los fenómenos relacionados con la altura, está demostrando con esta publicación que desde Los Andes peruanos se contribuye al conocimiento de la Medicina en el Perú desde la especialidad que se ejerce.

Y es así que el Dr. Bustamante, nacido en Cerro de Pasco a 4330 msnm, graduado en la Universidad de San Marcos de Lima, donde se ha especializado como Médico Legista, además de su formación en las Universidades Nacional de la Plata Argentina y la Universidad Complutense de Madrid España, ejerce su profesión de Médico Legista en el Instituto de Medicina Legal del Perú en las Divisiones de Huánuco, Tarma, La Oroya y la docencia en las Universidades del centro del país.

Desde este blog, queremos expresarle nuestro reconocimiento por este esfuerzo científico esperando que en algún momento nos haga conocer los hallazgos post morten de la patología de la altura que seguramente tiene oportunidad de encontrar en el ejercicio de su especialidad en La Oroya.

Aquiles Monroy MD

EL TIEMPO CIRCULATORIO Y LA ALTURA

2011-10-11T21:09:00.000-07:00

El tiempo de circulación es función tanto del gasto cardíaco como de la volemia

Tiempo de circulación = volemia/gasto cardíaco

EL TIEMPO CIRCULATORIO EN LA ALTURA Y A NIVEL DEL MAR
Emilio A. Marticorena, Augusto V. Ramírez, et. al.

INTRODUCCION
El Tiempo Circulatorio constituye un método de diagnóstico fácil y pese a sus limitaciones ayuda a diferenciar estados disneicos subsecuentes a alteración pulmonar de los ocasionados por insuficiencia ventricular izquierda. En otros casos sirve para dilucidar el estado de insuficiencia ventricular derecha, insuficiencia cardíaca global o simplemente permite seguir el curso evolutivo terapéutico de un estado de descompensación cardíaca total.
El Tiempo Circulatorio en la altura ha sido objeto de estudio por diversos autores en nuestro país, sin embargo, la heterogeneidad de las técnicas empleadas y el número limitado de casos en la altura no han permitido resultados uniformes.
Existen varios métodos para determinar el Tiempo Circulatorio todos ellos basados en medir el tiempo que demora una sustancia dada en recorrer un determinado segmento vascular. El presente estudio utiliza el método de la Lobelina que además de ser inocuo, es sencillo, objetivo y preciso. La Lobelina es un alcaloide, principio activo de las hojas de la Lobelia inflata L. y químicamente es la L-metil-B-oxifenil-6-fenacilpiperidina, actúa sobre el Centro Respiratorio, estimulándolo, lo cual se debería fundamentalmente a un mecanismo reflejo a partir de los quimiorreceptores del seno carotideo. La tos producida en el sujeto objeto del estudio es claramente identificada claramente por el investigador, quien se vale de ésta respuesta para determinar la velocidad circulatoria.

MATERIAL Y METODOS
A los voluntarios estudiados se les divide en 2 grupos:
Grupo A: 100 adultos normales, 50 de cada sexo, de 20 a 40 años de edad, Media 29.6 años, naturales y residentes en la altura, en localidades por encima de 3,500 msnm. El estudio se realiza en el Hospital General de Chulec donde se les examina clínicamente poniendo énfasis en el aspecto cardiopulmonar e incluyendo radiografía de tórax y exámenes hemáticos de hemoglobina y hematocrito. Luego de la evaluación fueron todos fueron declarados normales por el cardiólogo.
Grupo B: Observaciones a nivel del mar, 100 adultos normales de 20 a 50 años de edad, con un promedio de 33.5 años captados de los servicios de Cardiología, Medicina y Cirugía del ex Hospital Obrero, Lima. Igual que en el grupo de altura todos, previo despistaje clínico, radiológico y electro cardiográfico, fueron declarados normales por el cardiólogo.
Técnica del examen
Las determinaciones se efectuaron empleando el Método de la Lobelina, utilizando Lobelina Sandoz de 0.003 gr. por 1 ml, inyectada en una vena del pliegue del codo.
Se procede así: A los examinandos se les pide su consentimiento para la prueba, se les hace saber la inocuidad de la prueba, lo que de ellos esperábamos y cómo debería responder. Desechamos a todo individuo aprehensivo o no cooperador.
Evaluación estadística
Los resultados encontrados en la altura y a nivel del mar (Grupos A y B), fueron evaluados en forma estadística por separado e involucrando ambos sexos. Para cada nivel se obtiene Media Aritmética, Desviación y Error Standard, y Valores Extremos.

RESULTADOS
Se efectúa la comparación de los Valores Medios entre los Grupos A y B, en conjunto y por separado para ambos sexos, estableciéndose el valor de “t” por el “t test” de Fisher, y el correspondiente significado de las diferencias mediante el cálculo de la probabilidad “p”. Los resultados se muestran en las siguientes Tablas

DISCUSION Y CONCLUSIONES
Nuestros hallazgos muestran que el tiempo circulatorio es más prolongado en el individuo de altura que en el de nivel del mar y que la diferencia es estadísticamente significativa.
El mayor tiempo circulatorio en el individuo de altura se debería a la mayor riqueza vascular y al mayor volumen y viscosidad sanguíneos que el individuo de altura normalmente posee. Estas diferencias no podrían atribuirse a cambios en el débito cardíaco, ya que éste es semejante al reportado a nivel del mar. La hipertensión pulmonar del individuo de altura no sería factor a tenerse en cuenta en la modificación de tiempo circulatorio, pues otros parámetros hemodinámicos tales como la presión media en la aurícula derecha, la ventricular derecha en diástole y la del capilar pulmonar no revelan que el residente de altura se encuentre en insuficiencia cardíaca izquierda y/o derecha. El mayor tiempo circulatorio en individuos de la altura permanece aún dentro de límites de normalidad previstos por otros autores para sujetos de nivel del mar, sin embargo, dado que nuestra investigación ha sido comparativa, utilizando la misma técnica y por un mismo autor, sus resultados son confiables.

BIBLIOGRAFIA
Referirse al trabajo original:E. A. Marticorena, A. V. Ramírez, et al, El tiempo Circulatorio en la altura y a Nivel del Mar. Arch. Inst. Biol. Andina Vol. 3, pág. 106, 1970

Nota del Blog: Agradecemos nuevamente la colaboración del Dr. Augusto Ramírez el haber resumido el artículo para una fácil lectura.

DOCTOR KURT O. HELLRIEGEL, 42 AÑOS DESPUES

2011-09-12T08:14:00.000-07:00

Kurt O. Hellriegel
Hellriegel (izq), con V. Maccagno (derecha) 1964, Sala de Operaciones del Hospital de Chulec

Hellriegel (4to de la derecha) en el Hospital de Yauricocha. El 3ro de la izquierda es Clarence Hanna, superintendente de la mina, 1955. (Foto de Beberly Hanna)

KURT O. HELLRIEGEL, CIRUJANO Y MAESTRO EXCEPCIONAL DEL HOSPITAL DE CHULEC LA OROYA
César Alvarez Ruiz MD, Interno de Medicina 1961

Los estudiantes de Medicina que trabajamos con el Dr. Hellriegel en el Hospital de Chulec, La Oroya, Perú, durante nuestro Internado, siempre recordamos las inigualables lecciones de un maestro impecable, de un cirujano excepcional y de un profesional rígido, disciplinado y exigente. Pero eso no era todo. Con el paso del tiempo aprendimos a conocer al ser humano en todas sus dimensiones. Nos enseñó a ser honestos y responsables en nuestro trabajo, ambiciosos para aprender el arte de la medicina y muy humanos con nuestros pacientes. El cirujano rígido y exigente en el trabajo se convertía en una persona apacible cuando las horas de trabajo y aprendizaje quedaban atrás. El se convertía en un padre afable y comprensivo, matizando sus conversaciones con una sonrisa dulce y sincera, una mirada suave, un contacto de ojos sin severidad y sin dudas. Así era el doctor Hellriegel que yo conocí.
Kurt O. Hellriegel nació en Alemania, participó en la Segunda Guerra Mundial como cirujano y en los años 50 llegó a La Oroya como cirujano asistente en el Hospital de Chulec. El estaba bien interesado en el estudio de las enfermedades de la altura y procedimientos quirúrgicos del tórax operando en problemas cardiacos y pulmonares especialmente l quiste hidatídico, parasitosis endémica de la región. Los internos siempre quedamos impresionados con la maestría de sus actuaciones en la sala de operaciones y los resultados favorables. Era un espectáculo verlo operar. Con el bisturí y los otros instrumentos quirúrgicos sus manos producían finos y rítmicos movimientos, parecía el conductor de una orquesta sinfónica de primera calidad. En las operaciones del pecho abría el tórax tan rápido que en segundos se observaba el corazón palpitante o los pulmones con sus contornos regulares. La primera vez que vi al doctor Hellriegel operar del corazón me quedé profundamente fascinado.
Las visitas médicas que se hacían los sábados eran muy educativas y al comienzo llenas de estrés, principalmente porque no estábamos acostumbrados a la técnica del doctor Hellriegel que personalmente dirigía estas actividades. Todos los internos y médicos participaban. Cada interno presentaba sus pacientes en unos cuantos minutos. Habían preguntas y respuestas y por supuesto las enseñanzas. Después de varias semanas aprendíamos la rutina y mucho cambio el estrés disminuyó considerablemente. Era como una feria científica, los 6 internos hacíamos lo posible de mostrar al jefe que éramos parte de lo mejor de San Fernando.
El 1969 fue uno de los muchos años de oro del Hospital de Chulec. Desgraciadamente un día trágico imposible de olvidar, llegó la noticia que el doctor Hellriegel había fallecido en un accidente. Esa noticia fue un duro golpe para el Hospital y para la comunidad entera. Había muerto un cirujano que dejó su Alemania natal para radicarse en los Andes Peruanos, no solamente para salvar vidas y aliviar el dolor de sus pacientes, sino también para sembrar la semilla del sacrificio y el triunfo en jóvenes peruanos, estudiantes de medicina.
Los que tuvimos la suerte de trabajar a su lado especialmente los internos de 1961 agradecemos a Dios por darnos esa gran oportunidad de recibir sabias enseñanzas de un cirujano brillante con un corazón muy humano.

Nota del Blog
Kurt O. Hellriegel desde 1951 a 1969 trabajó como cirujano y fue director del Hospital de Chulec de La Oroya. Su nombre está ligado indiscutiblemente a la historia del Hospital y de la División Médica de la Cerro de Pasco Corporation con Chulec y sus 8 hospitales periféricos distribuidos en región central del Perú, porque contribuyó a su crecimiento, prestigio y desarrollo.
Este cirujano de origen alemán forjó a decenas de promociones de médicos e internos de medicina del Perú quienes trabajaron con él y contribuyó al conocimiento de la Cirugía, la Fisiología y Patología cardiovascular de la Altura, escribiendo decenas de artículos médicos nacionales que iremos acopiando para la historia de la Medicina de la Altura y también recibiendo el agradecimiento de revistas como Circulation, Journal of Applied Physiology y otras por su aporte logístico y facilidades que brindaba para muchas investigaciones realizadas en el Hospital de Chulec.
Vino de Alemania en plena II Guerra Mundial y se quedó en La Oroya hasta 1969 en que falleció un 30 de julio en un grave accidente de tránsito tras un choque en el conocido “cruce de Tarma” mientras conducía su camioneta pick up International, siendo atendido en sus momentos finales por sus colegas del Hospital. Su muerte causó estupor y pena sin embargo su vida en La Oroya ha quedado grabada en la historia de la Medicina de la Altura.
Precisamente el Maestro Emilio Marticorena ( En Historia de la Medicina Peruana en el Siglo XX, Volumen I) comentando en “Anecdotas Hipóxicas: De Barbero a Cirujano Cardiovascular”, menciona que Kurt O. Hellriegel “escapa” de Alemania a Perú durante la segunda Guerra Mundial, dirigiéndose a Oxapampa – Selva Central del Perú donde trabaja como barbero. Que ocupó luego un cargo administrativo en Huancavelica en un centro minero. Es allí donde es “descubierto” como excepcional cirujano, siendo invitado por sus “colegas americanos” del hospital de Chulec de La Oroya de la Cerro de Pasco Corporation. Ingresó como Cirujano General, posteriormente sería Jefe Cirujano y Director del Hospital de Chulec y de toda su red hospitalaria.
El Dr. Hellriegel, experto cirujano graduado en Munich, Alemania, rutinariamente abordó todo tipo de cirugía: Corazón (cirugía abierta y cerrada); pulmones, cerebro, abdomen, traumatología, cirugía plástica y reconstructiva, etc.
Como anécdota, Marticorena menciona que tiempo atrás había desaprobado en la Universidad de San Marcos el examen de reválida del título presumiblemente por limitaciones en el idioma. Sin embargo obtuvo la misma en segunda instancia. Ambas situaciones le impidieron laborar como cirujano a su llegada al país obligándolo a desempeñar los cargos referidos anteriormente. En algún momento obtuvo la nacionalidad peruana al trabajar en el hospital de Chulec hasta 1969, en que fallece en un accidente de tránsito.
Aquiles Monroy MD

RADICALES LIBRES, ANTIOXIDANTES Y ALTURA

2011-09-04T20:38:00.000-07:00

RADICALES LIBRES Y ANTIOXIDANTES
Los radicales libres son átomos, moléculas o un grupo de moléculas con un electrón no apareado en su órbita más externa. Se forman por peroxidación (auto-oxidación) de los lípidos expuestos al oxígeno.
Los radicales libres son la causa del daño celular en el organismo alterando moléculas como el ADN, proteínas e hidratos de carbono. En los alimentos es causante del deterioro de los alimentos (rancidez).
El daño progresivo que producen durante la respiración aerobia causan daño oxidativo que se acumula y resulta en una pérdida progresiva de los mecanismos celulares, lo que conduce al envejecimiento y finalmente a la muerte. También se ha mencionado que causa muchas enfermedades inflamatorias, cáncer y aterosclerosis. A este mecanismo de daño celular por los radicales libres se denomina estrés oxidativo.
El ATP celular (adenosintrifosfato) se produce por reducción del oxígeno molecular hasta formar agua. En este proceso se añaden 4 electrones en una reducción controlada por el sistema de transporte de electrones de las mitocondrias. Sin embargo algunas “fugas” en el sistema de transporte de electrones de las mitocondrias permiten al oxigeno aceptar menos de 4 electrones, formando de esta manera un radical libre.
Entre estos radicales libres se encuentran:
• El ion súper óxido O2־
• El peróxido de hidrógeno H2O2
• El radical hidroxilo •OH
Estas amenazas para la vida son tan importantes que el organismo genera una serie de defensas antioxidantes y sistemas de reparo genético con fines de protección celular entre las cuales tenemos las enzimas:
• Superóxido dismutasa (SOD)
• Catalasa
• Glutation peroxidasa

ANTIOXIDANTES Y ALTURA:
Pocos estudios han evaluado la acción de los radicales libres y los antioxidantes en la altura.
1.- En la exposición aguda a la altura se ha encontrado niveles altos de enzimas antioxidantes en la altura. (Magalhaes J. en el Hymalaya en Eur J Appl Physiol 2005 y Wozniak A. en Med Sci Sports Exerc 2001).
2.- En la exposición intermitente a la altura durante 6 meses se ha encontrado un incremento marcado en niveles de radicales libres y disminución de la actividad de SOD (Radak Z. en Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994).
3.- En el Perú en nativos de la altura de Huaraz, a 3080 msnm. (Segundo Seclen, en Rev Med Herediana, 2006) encontró que los nativos de altura tienen menores niveles de las enzimas antioxidantes como la superóxido dismutasa (SOD). Seclen propone que esta diferencia podría deberse a que en las ciudades del nivel del mar, como Lima existe mayor cantidad de radiaciones, un elevado índice de contaminación por hidrocarburos, presencia de metales pesados y óxido nitroso, que en la ciudad de Huaraz. Estos factores ambientales aumentan los niveles del radical superóxido, por lo que el incremento de SOD sería el resultado de la necesidad de una mayor protección frente a elevadas concentraciones del radical superóxido. También explica que las personas que viven en altura tienen un estilo de vida distinto al habitante del nivel del mar, menor consumo de tabaco y alcohol, mayor actividad física y un menor nivel de estrés. Estos factores condicionarían un menor nivel de oxidación en la altura.
También la hipoxia crónica generaría una serie de respuestas adaptativas a nivel tisular, celular y molecular. Expuesto a la hipoxia crónica el habitante de la altura ante una disminución en la disponibilidad del oxígeno podría llevar a un menor transporte de electrones, resultando en menor producción de superóxido, llevando a menores niveles de antioxidantes en estas poblaciones.
TEMAS FUTUROS A ESTUDIAR Y RECOMENDACIONES EN LA ALTURA
Queda como meta a los investigadores jóvenes estudiar la relación entre los radicales libres y el envejecimiento en la altura. Fernando Acosta, en Medicina de la Altura, Hospital de Chulec, La Oroya, 1997, mencionaba que el 30 % de los ancianos de la altura migraban definitivamente a zonas bajas por temor al accidente cerebrovascular hemorrágico muy frecuente en Cerro de Pasco, que un 20% después de migrar regresaba a la altitud por razones económicas quedándose solamente un 50 % de los ancianos a cumplir el ciclo natural de vida.

Hilde Spilvogeli del Instituto Boliviano de la Altura recientemente ha comentado en “El lado oscuro del Oxígeno”, los beneficios de los antioxidantes como la vitamina E (tocoferol), la vitamina C, B caroteno y la Vitamina A. Así como la recomendación de consumir alimentos antioxidantes como las frutas cítricas, la manzana, frutillas, frambuesas, moras y arándanos. También como efectos antioxidante al chocolate negro amargo, al vino tinto y al té verde como mecanismos para reforzar la defensa antioxidante no solo en la altura sino también a nivel del mar.

Aquiles Monroy MD

EL INTERNADO DE MEDICINA EN CHULEC EN 1961

2011-07-27T15:50:00.000-07:00

1961, Internos de Medicina en el Frontis del Hospital de Chulec: Augusto Chavez Condemarin (sentado), Juan Garro, César Alvarez Ruiz, Luis Pereda y Eduardo Gonzales. El que tomó la foto fué Pedro Che León.

Interno César Alvarez Ruiz 1961, pronunciando un discurso, al lado doctor César Lopez

Interno Luis Pereda, Pediatra doctor César Lopez y César Alvarez Ruiz recibiendo su diploma

DESDE PENNSYLVANIA EL DOCTOR CESAR ALVAREZ RUIZ RECUERDA EL INTERNADO DE MEDICINA EN CHULEC EN 1961
El primero de abril de 1961, 6 estudiantes de medicina de la Facultad de San Fernando, Universidad de San Marcos, iniciaron el internado en el Hospital General de Chulec, La Oroya.
Uno de aquellos fui yo. Tenemos muchos recuerdos de ese internado; ellos inundan nuestra mente y golpean nuestros corazones frecuentemente. A primera vista mirando las fotografías del presente Chulec me parece que ha cambiado mucho. Esto no es cierto, con un examen más detenido veo que los colores y la arquitectura son diferentes pero la tradición es la misma y los rasgos físicos, con su gigantesco cerro detrás del Hospital y el río Mantaro, siguen allí.
En el sexto año de medicina los estudiantes tratan de conseguir un internado en un hospital de calidad con buena educación y un salario adecuado. Teníamos muy buenas referencias del Hospital de Chulec, especialmente por la calidad de la educación y por la investigación científica relacionada al efecto de la altura en el organismo humano. Nunca había viajado a la sierra, nunca conocí sus montañas, pero basado en la lectura de prestigiosos autores peruanos que narraban con belleza el Ande peruano, mi admiración comenzó allí. El Hospital de Chulec era el sitio ideal para mí. Una entrevista con el doctor Lundburg, médico director, fue exitosa. El hospital mismo y su gente me impresionaron mucho. Ansiosos esperábamos la respuesta que no tardó en llegar. Seis estudiantes recibieron cartas de aceptación. Ellos fueron Augusto Chávez, Pedro Che León, Juan Garro, Eduardo Gonzales, Luis Pereda y yo.

Los 6 internos de Chulec 1961, con el cirujano Dr. Víctor Maccagno. De izquierda a derecha: Gonzales, Che León, Alvarez Ruiz, Chavez, Pereda y Garro. A la derecha casi saliendose del cuadro está el Dr. Alzamora, gineco-obstetra

En Chulec aprendimos a perfeccionar nuestras responsabilidades, aprendimos a ser muy humanos con nuestros pacientes escuchando sus dolores y sus penas. Los mejores maestros fueron los pacientes mismos y los médicos. Aprendimos a cumplir con la “Hora Americana”, dejando a un lado la “Hora Peruana”. El doctor Hellriegel era el encargado de hacer cumplir esa doctrina; sus experiencias en la segunda guerra mundial le daban una autoridad suprema.
En Chulec aprendí a comer perros calientes y hamburguesas, ir a la cama temprano para levantarse temprano y estar en el trabajo a las 8 en punto. Aprendí el significado de los feriados y muchas costumbres Americanas. En ese año se cristalizaron mis sueños de viajar a los EE UU.
El hospital tenía un grupo de médicos y cirujanos muy competentes, algunos de renombre internacional. Todos ellos sin excepción se esforzaban por enseñar y garantizar nuestro aprendizaje. No olvidamos nunca la excelencia quirúrgica de los cirujanos Hellriegel y Maccagno o de la maestría clínica de los médicos Lundburg y Barrientos. Y nadie olvida la sabiduría de los pediatras César López y Enrique Olivares. Y los demás no se quedaron atrás, siempre ayudaron. Un equipo de enfermeras brillantes trabajaba en el hospital; su habilidad para ayudar a los pacientes era superior, su cooperación con médicos e internos fue impecable. Yo pensaba que allí teníamos lo mejor de lo mejor.
Los momentos más duros fueron al final, en el mes de marzo. Era el momento de la partida. El tiempo pasó muy rápido, me parecía. Solamente había una posibilidad: hacer nuestras maletas y viajar de regreso a nuestros hogares. Los nuevos internos esperaban ansiosos para entrar en el hospital y comenzar su internado. Y dejamos Chulec para siempre.
De los 6 internos, 3 viajamos a EE UU y nos radicamos allá de por vida, Juan Garro en Washington DC, Eduardo Gonzales en New Jersey y yo en Pennsylvania.
Cesar Alvarez Ruiz MD, julio 2011

COMENTARIO
El Hospital de Chulec de La Oroya Perú, desde 1921 ha tenido el honor de tener en su seno a cientos de médicos de los más destacados del Perú. Ha sido el hospital referencial del centro del Perú bajo tres administraciones: hasta 1974 bajo la Cerro de Pasco Corporation de los Estados Unidos, desde 1974 hasta 1997 con la empresa estatal peruana Centromin Perú y desde octubre de 1997 con la americana Doe Run Perú.
Siempre ligado a la metalurgia y la minería, siempre privado y al servicio de los trabajadores y sus familias de La Oroya y la región central del Perú llegando a tener 250 camas, atender a más de 120,000 personas y con 8 hospitales periféricos. Sin embargo los cambios políticos y las decisiones administrativas han ido disminuyendo progresivamente su capacidad de atención y en los últimos tres años ante la posibilidad de su extinción es que ha salido a la luz el presente blog que es como una añoranza a los años pasados, un recuerdo de los que hemos pasado por esta gran escuela médica de enseñanza y de servicio médico, donde los que hemos trabajado, como 30 años, hemos dejado siempre huella y donde Chulec ha dejado también huella en nuestros corazones por el sistema tan disciplinado de trabajo que siempre ha tenido y la afectividad que ha creado entre quienes hemos compartido en el trabajo.
Como centro de enseñanza ha tenido siempre entre sus internos a los más brillantes estudiantes de Medicina de Lima, quienes escogían a Chulec como uno de los mejores hospitales para culminar su formación por la calidad del hospital y de sus médicos docentes.
Así este blog ha logrado ser una fuente de expresión no solo de los aspectos médicos con los que ha contribuido el Hospital de Chulec al conocimiento de la Medicina de la Altura, sino también ha permitido que médicos como el Dr. César Alvarez Ruiz desde los Estados Unidos de América se vincule con nosotros y pueda hacernos conocer en varias entregas -esta es la primera-, sus experiencias como interno de medicina en el Hospital de Chulec en 1961. ¡ Hace 50 años !... Gracias César. Estamos muy honrados y agradecidos con tus aportes por enriquecer este medio de expresión y por las fotos tan maravillosas que emocionarán a nuestros lectores y que creemos servirán para que otros ex médicos e internos de medicina sigan tu ejemplo.
Aquiles Monroy MD

ANTROPOMETRIA DEL TRABAJADOR DE LA ALTURA

2011-06-25T12:00:00.000-07:00

ANTROPOMETRIA DEL TRABAJADOR MINERO DE LA ALTURA

“El hombre es la medida de todas las cosas, de las que son en cuanto son y de las que no son en cuanto no son”.
Protágoras de Abdera 458-411 a.C.

Mineros en la altura

Augusto V. Ramírez, American College of Occupational and Environmental Medicine.

Antropometría es la ciencia que trata de las medidas del cuerpo humano principalmente las que se refieren a su tamaño, al tamaño de sus segmentos, formas, fuerza y capacidad de trabajo y es una de las bases fundamentales de la ergonomía. Ergonomía es una técnica de aplicación práctica, interdisciplinaria y fundamentada en investigación científica, cuyo objetivo es la optimización integral de los sistemas Hombre-Máquina compuestos por uno o más seres humanos que realizan una tarea cualquiera con ayuda de una o más máquinas. “Máquina” aquí es un término genérico aplicado a todo tipo de equipos, herramientas, máquinas industriales propiamente dichas, vehículos, computadoras, electro-domésticos, etc.
En este contexto la ergonomía usa los datos antropométricos para diseñar espacios de trabajo, herramientas, equipo de seguridad y protección personal considerando las diferencias entre las características, capacidades y límites físicos del cuerpo humano. Actualmente los estudios ergonómicos están orientados al control de los riesgos laborales originados por la no adaptación de los equipos de trabajo a las medidas del ser humano, se sigue que la antropometría es la determinante de las condiciones ergonómicas y por tanto los estudios antropométricos deben referirse a una población específica, de ahí nuestro interés por conocer las medidas de la población trabajadora andina.
Los antepasados de nuestro actual hombre andino han vivido a más de 4 000 msnm no menos de 10 000 años, hábitat que supone ante todo condiciones hipóxicas de sobre vivencia. Esta larga permanencia en las cumbres andinas les ha llevado a una aclimatación exitosa y tareas que demanden esfuerzo físico vigoroso o actividad intelectual las realizan con igual eficacia que un trabajador del llano.
La población peruana actual es mestiza y étnicamente está constituida por diferentes grupos: nativos (45%), mestizos-nativos con ancestros de europeos (37%), blancos (15%), negros, japoneses, chinos y otros (3%). A pesar de la predominancia de nativos y mestizos nativos, son muy escasos los estudios antropométricos del trabajador peruano y menos de nativos andinos que constituyen la población laboral mayoritaria en la minería del Perú.
Nuestras poblaciones nativas andinas han sido estudiadas desde el siglo XIX, al principio fueron antropólogos y biólogos y luego los fisiólogos. El interés aún hoy es grande por que el continente americano desde su descubrimiento representa, en el real sentido de la palabra, un "mundo nuevo" poblado muy recientemente por hombres provenientes de Asia que cruzaron el estrecho de Behring en grupos pequeños.
Vellard, citado por Spielvogel sostiene que América se pobló en sucesivas migraciones y mediante olas de dos grupos de poblaciones. Unos se asentaron circunvecinos al lago Titicaca por lo que les llama Paleoamerindios “Láguidos” y cuyos descendientes actuales son los Uros. Al otro grupo, Neoamerindios, Vellard los divide en Altiplánidos y Ándidos. Los Altiplánidos, Kollas, forman el Tiahuanacu, hablan el Aymará y se asientan en la hoy Bolivia. Los Ándidos, más al noroeste forjan el imperio Inca e imponen el Quechua como lengua. Al final y como resultado de estos inicios migratorios ambas poblaciones andinas permanecen aisladas en la altiplanicie de sur América hasta bien entrado el milenio anterior, cuando los Incas inician su expansión llegando primero a tribus circunvecinas, luego a toda la región andina, a la franja costera de Sudamérica e inclusive a parte de nuestra selva amazónica.
Muchos de los estudios en nativos del ande peruano realizados desde fines de s. XIX demostraron ya que, su perímetro torácico y la capacidad de sus pulmones eran mayores que los del hombre del llano. Otro punto interesante y significativo es su menor talla respecto del habitante de la costa. La explicación aceptada es que la menor talla está relacionada con una maduración retrasada mientras que el aumento del perímetro del tórax y la capacidad pulmonar resulta de una adaptación funcional a la difícil respiración en nuestra gran altura, mecanismo adaptativo que por cierto sería diferente del nativo de otras alturas como las del Himalaya.
Por estas cuestiones de adaptación el hombre andino tiene un modelo somático diferente al H. sapiens del llano, pues la necesidad de residir en la altiplanicie andina le lleva a desarrollar características propias que le permitan vivir en esas condiciones ambientales particulares. El ambiente andino, y el tiempo, le han dejado entre otras huellas, la amplitud del tórax, la forma del tronco y su talla. Respecto a definir quiénes son los adaptados a vivir en los Andes, grandes fisiólogos peruanos del hombre de altura con Monge Medrano en primer lugar, han sentenciado “Nuestra experiencia nos ha llevado a plantear que la óptima calidad de aclimatación a ‘las alturas habitables’ se encuentra en nativos indígenas, apegados a su estilo de vida ancestral”.
Siendo diferente como es el hombre andino, fundamental es conocer literalmente cuánto mide. Pero entonces nosotros, peruanos y mineros conocemos cuánto mide en el amplio sentido de la palabra el hombre de nuestros Andes? Indudablemente cualquier respuesta queda corta y por eso nuestra investigación en un grupo representativo de trabajadores minero-metalúrgicos de los andes centrales del Perú pretende desvelar, en medida inicial, estas interrogantes lo que nos servirá de guía para aplicar un sistema ergonómico básico.
Nuestro estudio de carácter observacional y prospectivo lo realizamos con protocolo propio en el Departamento de Medicina Ocupacional y en los hospitales mineros de Cerro de Pasco, Casapalca, Morococha y Yauricocha de la Empresa Minera del Centro del Perú S.A., en el lapso 1 984 - 1 994. Como resultado de esta investigación conocemos ahora las magnitudes de las líneas antropométricas fundamentales y los parámetros ergonómicos de mayor significado para el trabajador minero nativo de los andes centrales del Perú. Confirmamos, además de la conocida amplitud de su tórax, que en el grupo de 21 a 60 años la talla promedio es de 158.4 cm. y que su peso está en el rango de 50.4 a 71.5 K. Estos hallazgos nos permitirán, entre otras cosas, adecuar la máquina a nuestros trabajadores, mejorando así sus condiciones de labor. Sin embargo el campo de investigación ergonómica en el trabajador de altura aún es vasto.

DESCRIPCION DEL ESTUDIO
El estudio se desarrolló en el lapso 1 984 - 1 994 en el Servicio de Salud Ocupacional de CENTROMIN PERU, La Oroya y en 4 de sus hospitales mineros. La evaluación la iniciamos en 1 984 y fue realizada concomitante al examen médico ocupacional que a cada uno de los trabajadores se le practica periódicamente de acuerdo a la ley de minería. El año de 1994 la concluimos.

RESULTADOS

Diámetros y Perímetros usados

DISCUSIÓN
Desde la época colonial, el Perú es un país minero por antonomasia y la minería es su actividad industrial básica. Las operaciones mineras se encuentran ubicadas entre 3 000 y 5 000 msnm, zonas denominadas por cuestiones fisiológicas como de las grandes alturas. Por tanto quien trabaja en minería es el hombre andino, es decir el ser humano adaptado a vivir en condiciones fisiológicas diferentes del humano del llano.
La minería tradicional peruana que en su mayor parte data de minas y laboreos coloniales se ubica, sin ser excluyente, en los departamentos de Junín, Cerro de Pasco, Huancavelica, sierra de Lima, Ancash, y en menor grado La Libertad, Arequipa, Puno y Cuzco, zonas que a su vez en la altiplanicie delimitan al grupo étnico quechua diferenciándolo del grupo aymará que vive más allá de los 3° 30’ de latitud sur y del grupo quechua-mestizo, cuyo hábitat está más acá de los 9° 31’ de latitud sur en los departamentos neo-mineros de Cajamarca y Piura, que tiene mayor proporción de mestizaje con blanco español.
A pesar que la minería es la primera contribuidora al PBI peruano, para cuidar la salud de los trabajadores mineros no tenemos Tablas Antropométricas establecidas, que nos ayuden a afrontar los desafíos ergonómicos que la nueva etapa de la modernidad del trabajo ha comenzado a plantearnos desde el último cuarto del siglo pasado principalmente en lo referido a evaluación o diseño de puestos de trabajo, y más, hoy en día ya no cabe ninguna duda que estas Tablas son el método más preciso para conocer las dimensiones corporales de un grupo humano.
Por estas premisas en el Perú tenemos necesidad apremiante de investigar, actualizar o complementar las medidas antropométricas de nuestra población laboral en general, pues hasta hoy para tomar alguna decisión ergonómica o inclusive fisiológica, nos basamos en tablas antropométricas que “estiman” las dimensiones del cuerpo de nuestros trabajadores "derivándolas" de tablas de poblaciones extranjeras.
Nuestra investigación privilegia una visión holística del problema frente a datos sueltos del hombre de altura estudiados fragmentariamente por diversos autores, principalmente fisiólogos, que por necesidad de su investigación deben valorar algunos parámetros aislados.
Los resultados de nuestro estudio confirman los datos de Frisancho, Campos e Iglesias y puntualizan, entre otras magnitudes, que el trabajador minero de los Andes centrales del Perú mide en promedio 158.4 cm. con valores extremos (VE) de 151.2 y 169.5, tiene un peso medio de 58.7 Kg. (VE = 50.4 y 71.5), que su perímetro torácico en inspiración forzada va de 99.7 a 108.6 con una media de 105.3 centímetros y que su perímetro craneal tiene un promedio de 56.08 cm., valores concordantes con otros estudios peruanos dispersos y con lo encontrado por Santolaya y Blume en trabajadores andinos de Chile.
Y aunque no es objetivo del estudio, si comparamos nuestros resultados, con los de poblaciones masculinas de trabajadores del llano de otros países encontramos diferencia en las dimensiones antropométricas pues éstas son mayores que los de nuestra población andina, es más, sucede igual con poblaciones laborales que pudiésemos tener como similares, colombianas o mejicanas por ejemplo, por lo que nuestros datos concuerdan con anatomistas y fisiólogos peruanos estudiosos del hombre andino.

CONCLUSIONES:
La caracterización antropométrica fundamental del trabajador minero andino resalta sus dimensiones propias, que lo hacen ser de un modelo humano diferente.
Estos resultados obligan a realizar investigaciones integrales en el campo de la antropometría y ergonomía del trabajador peruano a fin de mejorar su calidad de vida por una mejora efectiva de sus condiciones de trabajo.
El estudio debería ampliarse a todos los grupos nativos y residentes de las grandes alturas en asentamientos mineros y no mineros.

BIBLIOGRAFIA
Consultar el artículo original en Anales Facultad Medicina:
A. V. RAMÍREZ, Antropometría del Trabajador Minero de la Altura. An Fac Med Lima 2006; 67(4). Lima.

AGRADECIMIENTO
A mi ex empresa CENTROMIN PERU S.A. por el apoyo incondicional en la realización de esta larga investigación. Igualmente, y no menos importante, el agradecimiento a mis recordados maestros doctores Federico Má A. y César Mayor B. (†) y en fin, a todos y cada uno de mis compañeros de trabajo en CENTROMIN, en el Hospital de Chulec y en el Departamento de Medicina de Ocupacional, La Oroya.

Augusto Ramírez en trabajo de campo

Cuzco 20-22 Julio 2011 Jornada Internacional de Salud Ocupacional

2011-06-14T06:50:00.000-07:00

CUZCO DEL 20 AL 22 DE JULIO DEL 2011

PARTICIPA DE ESTA JORNADA MEDICA A 3400 m. y APROVECHA PARA CONOCER LA CAPITAL DEL IMPERIO DE LOS INCAS EN EL PERU EN EL AÑO DEL CENTENARIO DEL DESCUBRIMIENTO DE MACHU PICCHU

INFORMES:

http://www.sopeso.org/
www.creatimaster.com/sopeso_index.php

Escribe a: jornada.sopeso@creatimaster.com

Fortaleza de Sacsayhuaman, a un paso del Cuzco a pie,"vigilando la ciudad"

Plaza de Armas del Cuzco

Visita Machu Piccu virtualmente:

http://panoramas.pe/machupicchu100.html

FOTOS DEL RECUERDO (1)

2011-06-03T22:05:00.000-07:00

2010, 26 abril. Augusto Ramírez, Enrique Olivares, Aquiles Monroy en Cajamarca
Kurt Hellriegel, Director en los 60 y 70 en Hospital de Chulec

2008. En fila superior: Jorge Calderón, Raul Rodríguez, Jorge Capcha, Jesús Cipriano, Hegel Salazar, Hugo Cermeño; Felix Lavado. En fila inferior: Blanca Guerrero, Cármen Parra, Aquiles Monroy (director), Juana Palacios, Gloria Solsol, Hilda Correa, Moisés Navarro

1999: José Gago, Aquiles Monroy, Roberto Ramos, Raul Noli, Miguel Seminario (director), Gloria Solsol, Moisés Uehara, Jorge Calderón, Fernando Callirgos, Gonzalo Silva, Fernando Acosta

1995. En evento científico. Jorge Medina (1 de izq a derecha), Miguel Seminario, director (3), Fernando Acosta (8)

1985: Médicos Residentes con Dr. Emilio Marticorena(4) y Nelson Vidal (5)

1994 Aquiles Monroy, Jorge Calderón, Roberto Ramos en exposición

1983 Cristina Zúniga, Luis Chavez, Ricardo Corcuera, Aquiles Monroy, Guillermo Chavez

Jaime Mora (Pediatra), con Augusto Ramírez (Médico Ocupacional)

La Reunión de Confraternidad del 2 de abril ha removido los sentimientos afectivos a nuestra casa matriz el Hospital de Chulec de La Oroya.
En esta oportunidad publicamos algunas fotos grupales del recuerdo, a pedido de varios lectores. Invitamos a nuestros lectores enviarnos fotos digitales recordatorias a:

aqmonroy@yahoo.es ó aqmonroy@gmail.com

Aquiles Monroy

VALORES LIMITE UMBRAL (TLV) DE EXPOSICION A TOXICOS EN LA ALTURA

2011-06-01T15:54:00.000-07:00

AUGUSTO V. RAMIREZ AGURTO MD.MO

Tenemos el alto honor de publicar en este blog, un resumen de uno de los tantos trabajos de investigación realizados por el Dr. Augusto V. Ramírez Agurto, uno de los Patriarcas de la Medicina Ocupacional en el Perú, quien actualmente es Consultor de Salud Ocupacional de la Clínica los Fresnos y de Angloamerican MSA, en Cajamarca.
El Dr.Augusto Ramírez se tituló como médico cirujano en 1968 en la Universidad de San Marcos con CMP 00564, como especialista en Medicina del Trabajo en las Universidades Cayetano Heredia, Sao Paulo de Brasil, Histadrut Tel Aviv de Israel y California, Texas y La Florida en los Estados Unidos con RNE 1836.
Ha laborado desde 1968 en Centromin Perú en los Hospitales de Chulec, Casapalca, Morococha, en el Servicio de Medicina Ocupacional hasta 1995 y de 1996 hasta el 2000 en el Hospital Southern Perú de la Fundición de Ilo y del 2001 al 2009 como Director de Salud Ocupacional de la Minera Yanacocha.
Es portador de una gran experticia profesional en Salud Ocupacional, Medicina del Trabajo, Salud Ambiental, Toxicología Ocupacional, Salud Pública y Saneamiento Ambiental, siendo miembro de muchas sociedades médicas del Perú y de USA. Ha publicado un libro, es coautor de dos y de 55 artículos de las especialidad en revistas nacionales y extranjeras.
Por ello nos honramos de ser uno de sus discípulos y tratamos de emular en algo el ejemplo que deja y guía a muchos médicos del Complejo Metalúrgico de La Oroya y del Perú.

Aquiles Monroy

EXPOSICIÓN TOXICOLÓGICA EN LAS GRANDES ALTURAS: ¿ES NECESARIO CORREGIR LOS VALORES LÍMITE UMBRAL DE EXPOSICIÓN A TÓXICOS?
AUGUSTO V. RAMÍREZ. MD.OH
Anales Facultad de Medicina San Marcos: An Fac Med Vol. 72, Nº 1, 2011

INTRODUCCIÓN

Responder la pregunta del título implica primero establecer qué se entiende por “Gran Altura” en fisiología, y luego revisar los estudios actuales en fisiología de la gran altura y compararlos con los de nivel del mar para sopesar si acaso son diferentes. Como tercer punto es necesario considerar si el habitante de la gran altura posee algunas características físicas y fisiológicas aclimatativas que lo pongan en mejores condiciones para realizar un trabajo físico o mental a esos niveles.
1. Qué es Gran Altura.
Los fisiólogos puros han determinado que la cota desde la cual se debe considerar Altura es 3 000 metros sobre el nivel del mar (msnm) pues a partir de allí, entre otras razones, la PO2 en el aire traqueal comienza a disminuir a menos de 100 Torr, nivel que en la cascada de oxígeno es crítico. Consideran Gran Altura a partir de 3 600 msnm y definen los niveles de altitud según la siguiente relación:

En toxicología ocupacional respiratoria de la altura se considera como punto crítico aquel nivel a partir del cual la respuesta ventilatoria a la hipoxia hipobárica implica mayor riesgo y esto es así desde los 2 500 msnm (8000 pies), pues si bien los estudios fisiológicos puros definen el nivel crítico de respuesta compensatoria a los 3000 m, la mayor parte de ellos, sino todos, han sido realizados en condiciones de hipoxia aguda y con aire sin contenido tóxico; mas lo que sucede ante una mayor demanda de energía en periodos prolongados de exposición toxicológica en meses o años aún no ha sido suficientemente dilucidado.
HIPOXIA HIPOBÁRICA
Etimológicamente Hipoxemia es la disminución del oxígeno en la sangre causada por la Hipoxia, disminución del oxígeno en el aire, que en este caso y por ser causada por la disminución de la Presión Barométrica -PB- se llama Hipoxia Hipobárica. Se ha determinado que problemas médicos y enfermedades relacionadas con la altura se presentan ya entre 1 500 y 2 000 msnm, pero son más frecuentes entre 2400 y 4 300. La Tabla 1 presenta los valores de presión atmosférica en Torrelios por nivel de
2. ¿ES LA FISIOLOGÍA HUMANA EN LA GRAN ALTURA DIFERENTE A LA DEL NIVEL DEL MAR?
Revisemos lo investigado: Chiodi, 1 957, halla aumento del 39% en la ventilación pulmonar de no aclimatados recién llegados desde el nivel del mar a 3 990 m y del 47% si suben a 4 515 m. El estudio incluye a ya aclimatados a alturas superiores a 4 990 msnm, quienes también incrementaron su ventilación hasta en 29%.
En nuestros Andes, investigadores peruanos del hombre a la altura como Monge Medrano, Hurtado, Velásquez, Rotta y más actuales los de E. A. Marticorena, C. Monge Casinelli, J. Cruz Jibaja, F. Leon-Velarde, R. A. Gamboa en los andes centrales, así como A. Frisancho en Puno y la escuela boliviana estudiando al andino de ancestro quechua, quechua-Aimara y Aimara respectivamente y encuentran variaciones en los aspectos fisiológicos y anatómicos de aclimatización del hombre a la altura respecto al llanero condicionadas por la hipoxia hipobárica los que se resumen en el Cuadro 1.
EL HOMBRE DEL ANDE
Estudios del nativo del ande peruano demuestran que posee mayor perímetro torácico y capacidad pulmonar, así como menor talla que el hombre del llano. Las explicaciones aceptadas para estas diferencias indican que son respuestas de aclimatización: la menor talla se relaciona con maduración retrasada; el aumento del perímetro del tórax y de la capacidad pulmonar resultan de la adaptación funcional a la difícil respiración en la gran altura andina, mecanismos por cierto diferentes del nativo de otras grandes alturas como las del Himalaya donde la corrección va más a la compensación por aumento de la frecuencia respiratoria.
En general, los estudios han demostrado que, las variantes anatómicas y fisiológicas respiratorias decisivas para la aclimatización a la altura son: el aumento de entre 12 y 15 % del perímetro torácico y del 20% en la capacidad vital forzada, la que al corregirse por talla llega al 40%.
TÓXICOS RESPIRATORIOS: TLVs Y ALTURA
En el aire la concentración de un químico se mide en partes por millón (ppm) o en peso por metro cúbico (mg/m³). La relación de las moléculas de un tóxico con las moléculas del oxígeno no cambia por las variaciones en la presión barométrica, por tanto su concentración en un volumen fijo de aire inspirado tendrá siempre el mismo efecto biológico a nivel del mar que en la altura, por ejemplo ventilar 100 litros de aire por minuto que contenga una concentración de vapores de mercurio de 0.02 mg/m³ a nivel del mar tendrá el mismo efecto tóxico que respirarlo a 4 000 msnm. Sin embargo, debido a la disminución de la presión barométrica existe un incremento compensatorio de la ventilación pulmonar con respiraciones más profundas, que aunadas a la mayor capacidad del tórax condicionan que en la altura el volumen de aire ventilado en unidad de tiempo sea mayor que en el llano. Así a nivel del mar, donde PO2 traqueal es de 149 Torr, desempeñar un trabajo físico estándar [que consuma i.e. 4 litros/min. promedio de oxígeno] requiere ventilar 105 L/min. Para ese mismo trabajo a 3 000 msnm -PO2 traqueal de 100 Torr- el requerimiento es 190 L/min. Por tanto, si medimos el tóxico en peso, la dosis que ingrese en la misma unidad de tiempo será mayor.
Cuando se realice la corrección de los valores de exposición a tóxicos para la altura debemos considerar que las magnitudes que usamos hoy son las vigentes en países desarrollados, quienes los definen para una jornada laboral de 8 horas día en una semana de 5 días, equivalente a 40 horas/semana. Entre nosotros una aplicación técnica y realista pasa por corregir esos valores, primero por tiempo de trabajo a 48 horas/semana, y luego corregirlos para los valores reales condicionados por la fisiología en la gran altura. Sólo entonces estos valores ambientales de exposición serán seguros para el trabajador. La cuestión es desde qué nivel de altitud corregir, pues la recomendación en salud ocupacional congruente con la norma fisiológica es realizar el ajuste cuando la altura sea mayor a 2 500 msnm.
A. CORRECCIÓN DE LOS TLVs PARA TÓXICOS INHALABLES EN EL TRABAJO DE GRAN ALTURA
Como premisa, no se requiere corrección para nivel de altitud cuando se mide el tóxico para compararlo con un TLV si ambas magnitudes se expresan en condiciones volumétricas, partes por millón [ppm], porque ambos valores, el volumen del tóxico medido y los moles de oxígeno en el aire, son constantes a diferentes niveles de altitud, aun cuando el volumen de aire que contenga un mol de oxígeno varíe con la altura.
a. Corrección del TLV por tiempo real de trabajo
La corrección de los TLVs para la duración de la jornada laboral cuando esa es mayor a 8 horas/día/5 días semana se debe hacer llevándolos al tiempo real de trabajo con el método de Brief y Scala. Hoy, además, el Instituto para la Investigación en Salud y Seguridad del Trabajo del Canadá -IRSST- mantiene on line una herramienta útil que permite la conversión directa e inmediata de un TLV-TWA al tiempo requerido.
b. Corrección del TLV para la altura
Para corregir los valores límite en los riesgos por inhalación de tóxicos en la altura, Knight, Dummer y West proponen las siguientes alternativas:
1. Corregir el valor del tóxico correlacionándolo con la altitud, o
2. Aumentar el periodo de recuperación -descanso- de manera tal que el organismo del trabajador tenga mayor tiempo para eliminar en forma natural el tóxico, lo que se consigue aumentando el tiempo libre de exposición entre jornada y jornada.
Para el primer caso Dummer propone recalcular el valor obtenido en la medición en el ambiente de labor aplicando una regla de tres simple: Multiplicar ese valor -ya corregido para el tiempo real de trabajo- por el valor de la PB de nivel del mar y el resultado dividirlo entre el valor de PB del sitio de labor.
Se usa la opción 2 solamente cuando se trata de químicos a los que el organismo fisiológicamente es capaz de detoxificar. Sin embargo este método no es válido en aquellos tóxicos que ingresan al organismo y no se eliminan, p. ej. la Sílice, uno de los químicos de mayor riesgo para la salud, asociado al trabajo minero
c. Corrección del TLV para compensar el factor aumento de la ventilación.
Los TLVs son límites referenciales y empíricos, por tanto al valorar su eficacia siempre considerarlos como tales.
En la gran altura el organismo debe compensar la baja PO2 con mecanismos de aclimatación, de ellos el aumento de la capacidad vital es el principal. Se ha determinado en diferentes grandes alturas que este incremento alcanza el 40%. El hombre andino llega a este por ciento al corregir su ventilación por talla, mientras que en otros lugares el aumento de la frecuencia ventilatoria es el determinante único. Salud ocupacional debe confrontar el hecho que, debido a las modificaciones fisiológicas en la ventilación, la cantidad de un tóxico respiratorio presente en el aire alveolar, peso a peso y en unidad de tiempo, es mayor en la altura que a nivel del mar.
Por tanto, luego de realizar la corrección por tiempo de trabajo, del valor TLV nivel del mar debería restarse ese 40% y el resultado recién ser considerado como VALOR TLV a aplicar para trabajo en la altura.
De esta manera el procedimiento para corrección compensatoria quedaría así:

Esta corrección contaría tanto para el trabajador nativo de la altura [aclimatado], quien ya tiene incorporado este peculiar mecanismo, cuanto para el habitante del llano que asciende a trabajar en lapsos más o menos cortos [generalmente varían entre 1, 4, 7 ó 14 días] para descender luego a su lugar de residencia (ascenso-descenso agudo) Figura 1.
Un acápite final, por la naturaleza inexacta de la ciencia involucrada considerar que al corregir estos límites de exposición el utilizar una fórmula complicada puede resultar innecesario si se tiene en cuenta que la recomendación primaria para el higienista, y el ocupacionista, debe ser realizar el control de cualquier riesgo aplicando el primordial método de eliminar el tóxico del ambiente de labor, lo que obviamente sería suficiente para proteger al trabajador.
B. CORRECCIÓN DE LOS TLVs EN LA POLIGLOBULIA
Si se valora el efecto de los tóxicos que se atesoran o se transportan en el eritrocito, la poliglobulia del hombre en el ande es tan importante como la fisiología respiratoria lo es para los tóxicos que ingresan por inhalación, pues para ese hecho no es igual tener un hematocrito de 39 que uno de 54 ó 60. Sin embargo, en salud ocupacional el campo toxicológico hemático de la altura aún no ha sido suficientemente explorado.
C. EXPOSICIÓN A RUIDO: CORRECCIÓN DE LOS TLVs?
No existe necesidad de ajustar los valores permisibles de exposición al ruido en la altura por cuanto la caída de la PB afecta por igual al sonómetro y al oído humano.
CONSIDERACIÓN FINAL
Al aplicar valores límites de exposición de los tóxicos respiratorios para el trabajo en las grandes alturas es necesario hacerlo técnica y científicamente realizando las correcciones necesarias para mayor tiempo de trabajo y altitud de labor, además de considerar las peculiaridades de la respuesta ventilatoria a esos niveles.
BIBLIOGRAFÍA:
Consultar artículo original en:
Ramírez AV, Exposición toxicológica en las Grandes Alturas: ¿es necesario corregir los Valores Límite Umbral de exposición a tóxicos?. An Fac Med Vol. 72, Nº 1, 2011

Dr. Augusto Ramìrez en trabajos de salud ocupacional en Cajamarca Perú

Augusto Ramirez, Enrique Olivares (QEPD) Director de la Clínica Los Fresnos, Aquiles Monroy, Cajamarca 26 abril 2010. Celebración del Día de la Salud Ocupacional

HOMENAJE AL DOCTOR DAVID FRISANCHO PINEDA

2011-05-31T21:17:00.000-07:00

DOCTOR DAVID FRISANCHO PINEDA

A raíz de la publicación en este blog del resumen del trabajo del Dr. David Frisancho Pineda del artículo "CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL HOMBRE ANDINO " por nuestro dilecto amigo y socio Doctor Hegel Salazar, nos hemos propuesto hacer un homenaje al Dr. David Frisancho, uno de los más preclaros investigadores médicos peruanos de la altura, quien desde sus servicios de Cirugía del Hospital San Juan de Dios y luego Manuel Nuñez Butrón de Puno ha nutrido de conocimientos a los médicos del mundo sobre el hombre de las alturas del altiplano, toda la segunda mitad del siglo XX. Además de la admiración que nos prodiga por su incansable trabajo de investigación durante toda su vida profesional, también nos produce sentimientos afectivos porque nosotros y nuestra familia en la década del 60 ha formado parte de sus miles de pacientes agradecidos atendidos con dedicación en su clínica Virgen de la Candelaria.

El Dr. David Frisancho Pineda, nació en Puno, ciudad situada en el sur del Perú, a orillas del lago Titicaca el 28 de diciembre de 1919. Su padre fue el abogado Ignacio Frisancho Macedo y su madre Brígida Pineda Godoy, fue el segundo de tres hermanos y procedía de cuna humilde.

Sus estudios secundarios los terminó en el Colegio Nacional San Carlos y por su afición a las letras fue enviado por su padre a estudiar en la Facultad de Letras de la Universidad San Agustín de Arequipa en 1941. Sin embargo después de una enfermedad cambió su matrícula a premédicas en 1942.

En 1943 inició sus estudios de Medicina en Lima y estando en tercer año, al presentar una tisis tuvo que emigrar a La Paz Bolivia a la Universidad Mayor de San Andrés, graduándose como médico en 1950, regresando tres años después para vivir en Puno acompañado de su esposa Julia Velarde y sus hijos Oscar y Sonia. Su hija María del Carmen nacería en 1956.

En 1953 trabajó intensamente en los programas de vacunación en todo el departamento de Puno contra la viruela y difteria en las partes altas y fiebre amarilla en las provincias selváticas. Regresó a trabajar en el servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios llegando a ser Jefe de Servicio y Director. En 1965 pasó al Hospital Manuel Nuñez Butrón donde también llegaría a ser jefe hasta el año 1987. En este hospital el Dr. Frisancho realizó estudios de la Patología regional especialmente la relacionada con las enfermedades de la altura presentados en múltiples congresos y publicados en revistas y libros médicos diversos viajando también a muchos países de América, Europa y Asia.

En 1971 el Dr. Frisancho ganó el Premio Instituto Fundación Hipólito Unanue, uno de los premios médicos más importantes en el Perú con el trabajo “Medicina Indígena y Popular”. En 1976 se gradúa como Doctor en Medicina en la Universidad Peruana Cayetano Heredia con la tesis “Dolicomegacolon Andino” . En 1977 perdió a su esposa Julia.

Como docente universitario fue profesor de la Escuela de Enfermería de la Universidad del Altiplano en 1965 y por 15 años y profesor de Fisiología y coordinador del Programa de Medicina en 1983, siendo elegido decano en 1987, además de colaborar con las facultades de Medicina de San Marcos de Lima y San Agustín de Arequipa.

Participó activamente en la vida de Puno, fue miembro de muchas instituciones cívicas siendo declarado Hijo Predilecto en 1972 y elegido Alcalde del Concejo Provincial de Puno en 1977.

Premios y Condecoraciones:

• Premio de Obstetricia Profesor Mariaca, Universidad San Andrés de La Paz, Bolivia 1949.
• Premio Schering por “Bocio Endémico y su influencia en la Disfunción Tiroidea”, La Paz 1949.
• Mención Honrosa por “En el Mundo de los Colliris”, Revista Médico Moderno, Sao Paulo 1968.
• Premio Fundación Instituto Hipólito Unanue de Cirugía por la tesis doctoral “Dolicomegacolon Andino”, Lima 1976.
• Medalla de Oro al Mérito Profesional por la Sociedad Boliviana de Cirugía, 1978.
• Condecoración de la orden del Servicio Civil del estado, Grado de Caballero, 1980.
• Premio Smith Kline & French por “Volvulo de Intestino Delgado de la altura”, Lima 1982.
• Premio Daniel A. Carrión del Colegio Médico del Perú por “El estudiante, la verruga y la muerte”, Lima 1985.
• Mención Honrosa de la Fundición Hipólito Unanue por el libro “Curanderismo y Brujería en la costa Peruana”, Lima 1986.
• Premio Fundación Hipólito Unanue por el libro “Volvulos Intestinales en la altura”, 1990.
• Medalla de la Sociedad Peruana de Sexología, Lima 1992.
• Medalla de la Sociedad Mexicana de Cirujanos de Recto y Colon, 1994.
• Medalla al Mérito de la Sociedad Peruana de Coloproctología, Lima 1994.
• Medalla de Honor al Mérito del Colegio Médico del Perú, Lima 1994.
• Kantuta de Oro de la Prefectura Regional de Moquegua-Tacna-Puno, Puno 1996.
• Placa de Reconocimiento y Estímulo Concytec 1996 por su contribución científica en el área de Medicina salud y Antropología Médica, Lima 1996.
• Primer Premio por el “Etiología de los mesos retráctiles” XVI Congreso peruano de Enfermedades Digestivas, Lima 1998.
• Medalla al Mérito Extraordinario del Colegio Médico del Perú, Lima 2001.

Como podemos ver, el ejercicio de la medicina en la región altiplánica de Puno a 3800 metros sobre el nivel del mar, le permitió al Dr. David Frisancho, estudiar diversos problemas de salud que afectaban a los pobladores de dicha región. Estudió el Bocio Endémico, la Tuberculosis, al Mal de Montaña Agudo, el Infarto Esplénico, diversas zoonosis como cisticercosis, hidatidosis, los tumores y otros.

La obstrucción Intestinal en la Altura:

Sin embargo la principal contribución a la Medicina de la Altura fue el estudio de la obstrucción intestinal de la altura, que es una emergencia quirúrgica habitual en los Andes y es conocida como “el cólico de los indios”. Observó que la causa más frecuente de esta obstrucción intestinal era el vólvulo intestinal especialmente del sigmoides y del intestino delgado. Así describió un intestino más largo y grueso en el habitante de la altura, “dolicomegacolon andino” que el del habitante a nivel del mar y también un intestino delgado más largo “dolicoenteron”, así como cambios en el mesenterio.

El doctor David Frisancho atribuyó el dolicomegacolon andino a la dieta rica en fibra y la disminución de la presión atmosférica, diferenciándolo del megacolon chagásico.

Buena parte de su experiencia sobre la patología del habitante de las alturas fue publicado en su libro “Tratado de Medicina de la Altura”, Universidad del Altiplano, Puno 1993 y en el capítulo de “Medicina en el Altiplano”de Historia de la Medicina Peruana en el siglo XX, compilado por Gustavo Delgado Matallana, del Fondo Editorial de la Universidad de San Marcos, 2000.

Fue además un escritor costumbrista, escribió sobre los colliris, las danzas del altiplano, el ekeko, la pintura colla y el embarazo en los aymaras. Algunas de sus publicaciones fueron en coautoría con su hijo Oscar, otro eminente investigador de la Medicina de la Altura.

Obligado a dejar Puno por su enfermedad cardíaca, se trasladó a Lima, donde falleció el 25 de junio del 2003. Sus cenizas fueron trasladadas a Puno donde recibió sentidos homenajes y luego fueron esparcidas en el lago Titicaca desde una barcaza que partió de la ciudad de Chucuito, ciudad a la que quería mucho.

Los puneños lo llamaban “el doctor de los pobres” por su bondad y por la intensa labor social y su trabajo como médico de varias instituciones gremiales y de trabajadores. Sus familiares y amigos lo recuerdan por las largas sobremesas en su casa de la avenida El Sol, cerca del lago Titicaca, por sus colecciones de monedas, ceramios y pinturas de la Escuela Puneña y también bailando animosamente en las fiestas familiares o como bastonero de su pandilla en los carnavales.

¡ Doctor David Frisancho Pineda, descanse en paz !.

Basado en “In Memoriam, El Dr. David Frisancho Pineda, de Oscar G. Pamo Reyna, Profesor Principal de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Acta Médica Peruana Vol XX No2”

Aquiles Monroy

CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL HOMBRE ANDINO

2011-05-31T03:39:00.000-07:00

Características Biológicas y Fisiológicas del Hombre Andino

Por David Frisancho Pineda

RESUMEN
En este artículo el autor describe y analiza las principales características biológicas y fisiológicas del hombre andino y que podrían resultar en respuesta a su entorno ecológico o como consecuencia de características genéticas y raciales propias.

Se describen cambios físicos como: estatura baja, bajo peso corporal y color de piel, así como la policitemia, mayor capacidad vital, valores altos de ácido úrico y otros cambios en las constantes fisiológicas.

INTRODUCCIÓN
Las condiciones o factores ecológicos de las regiones de altura tienen influencia en el crecimiento y desarrollo de los seres vivos que la habitan. La disminución de la presión barométrica, la hipoxia, el clima frío y seco, la mayor cantidad e radiación cósmica y solar, etc. inducen cambios orgánicos y fisiológicos que le confieren al hombre nativo de altura capacidades fenotípicas y genotípicas de adaptación y aclimatación.

A los factores ecológicos se deben agregar varios aspectos culturales y demográficos, entre los que destaca el tipo y calidad de alimentación. Diversos investigadores han enfatizado el déficit en ingesta de calorías y proteínas del poblador andino, es evidente que la calidad nutritiva va jugar un rol importante en los fenómenos de adaptación a la altura.

Piel y Anexos
La piel cobriza y estructuralmente diferente a la del poblador costeño, el frío, la disminución de la humedad ambiental (sequedad) y la intensa radiación solar, inducen el incremento de la pigmentación y hiperqueratosis.

El Cabello lacio e hirsuto, excepcionalmente hay calvicie, los ojos rasgados; barba y bigote escasos; buena dentadura y pómulos salientes también han sido resaltados.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Refiriéndose estrictamente a los aspectos antropométricos, Alberto Hurtado describió al hombre andino que habitaba la sierra central del Perú, como un sujeto de talla pequeña, peso corporal bajo, tórax amplio, abdomen prominente, con extremidades delgadas y cortas.

La baja estatura del andino se manifiesta desde la niñez, comparando las curvas de crecimiento de otros grupos étnicos se ha concluido que el crecimiento de los niños andinos es más lento que el de los norteamericanos, por ejemplo a los 10 años de edad tiene 8 centímetros menos.

La terminación del crecimiento es más tardía en el Ande, parecería que termina después de los 20 años. Un niño norteamericano alcanza el 98% de su estatura adulta a los 15 años.

La talla del hombre adulto es de origen genético, la velocidad de crecimiento responde a factores ambientales, la hipoxia crónica y el déficit nutricional podrían explicar la lentitud del crecimiento en la altura.

Se ha señalado que la menor estatua en la altura podría responder a una eficiente adaptación al agresión al frío. El menor tamaño corresponde con una menor superficie corporal, lo que permite menor pérdida de calor.

La estura promedio del hombre andino es de 1.61 metros, en los últimos 50 años la aceleración del crecimiento en la altura ha sido solo de 2 centímetros, mientras la tendencia en otros grupos étnicos ha sido 8 centímetros en promedio.

El peso del nativo de altura a los 18 años de edad alcanza un promedio de 55 Kg. su incrementen 50 años es 2 kg., otros grupos humanos han aumentado 7.7 kg; podemos afirmar que los pobladores de las grandes alturas no se ha producido el incremento secular de talla y peso, fenómeno observado en otros grupos étnicos.

El hombre andino no tiende a la obesidad, la relación peso/talla inclusive ha disminuido. La relación circunferencia torácica/talla es amplia, por el mayor volumen torácico, relacionado a los cambios adaptativos respiratorios.

MADURACIÓN SEXUAL
La menarquía se ha adelantado en el mundo y también se acelerado la velocidad del desarrollo del dimorfismo sexual. En la altura tampoco se está cumpliendo el “adelanto” secular de la menarquía.

La menarquía en la costa peruana en promedio se inicia a los 11.9 años en Cerro de Pasco (4200 metros de altura) es de 13.6 años. Algunos investigadores se preguntan si este fenómeno guarda relación con el atraso de llegar a un peso “crítico” de menarquía, calculado en el Perú entre los 45 a 48 kilos.

El dimorfismo sexual se inicia tardíamente en la altura, en Ñuñoa (Puno) se inicia a los 16 años. El retardo en la maduración sexual de los adolescentes en la altura podría estar relacionado a factores endocrinos, particularmente de las hormonas involucradas en le desarrollo sexual.

Diversos investigadores han estudiado la liberación, concentración, etc. de la hormonas LH y FSH, testosterona en las diversas etapas del desarrollo, en algunos estudios se ha planteado que las hormonas alcanzarían tardíamente su máxima concentración (niveles de adulto), otros creen que la respuesta celular a la acción hormonal podría se menor.

La menopausia en la altura se presentaría más tardíamente, es un tema que merece investigarse más detalladamente.

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y FISIOLÓGICAS

El nativo de altura presenta diversas características morfológicas y fisiológicas para adaptarse al ecosistema de altura, las principales las vamos a enumerarlas a continuación:
Policitemia
Curva disociación de la hemoglobina: desviada a la derecha
Hipertrofia del ventrículo derecho
Hipertensión pulmonar: mayor presión del circuito arterial pulmonar
Corpúsculos carotídeos de mayor volumen y con hiperplasia celular
Presión sistólica menor
Mayor volumen tórax
Mayor capacidad difusión pulmonar
Incremento de Capilares tisulares (abiertos)
Menor gradiente Oxigeno alveolo-arterial
Menor saturación de Oxigeno arterial
Menor glicemia basal
Disminución del colesterol total
Incremento del colesterol HDL y disminución del LDL
Incremento de ácido úrico
Incremento de Cortisol, somatotropina y glucagón
Incremento de la Secreción de Gastrina
Dolicomegacolon
Disminución de la filtración glomerular
Placenta más grande y vascularizada
Eficiente respuesta al ejercicio físico

HEMATOLOGÍA
Policitemia
Mayor volumen sanguíneo: a expensas de mayor masa globular
Curva disociación de la hemoglobina: desviada a la derecha
Incremento de 2,3 - difosfoglicerato (DPG)
Grupo sanguíneo predominante: “O” - Rh positivo.

CARDIOCIRCULATORIO
Hipertrofia del ventrículo derecho.
Mayor vascularización del miocardio
Hipertensión pulmonar: mayor presión del circuito arterial pulmonar
Corpúsculos carotídeos de mayor volumen y con hiperplasia celular
Presión sistólica menor.

RESPIRATORIO:
Capacidad vital incrementada: mayor capacidad pulmonar total
Mayor capacidad difusión pulmonar
Mayor volumen de los alveolos: incremento de la ventilación alveolar.
Incremento de Capilares tisulares (abiertos)
Mayor volumen sanguíneo pulmonar.
Menor gradiente Oxigeno alveolo-arterial
Menor saturación de Oxigeno arterial

METABOLISMO Y ENDOCRINOLOGÍA
Menor glicemia basal
Disminución del colesterol total
Incremento del colesterol HDL y disminución del LDL
Incremento de bilirrubina no conjugada
Incremento de ácido úrico
Incremento de Cortisol, somatotropina y glucagón
Incremento serotonina
Incremento de la captación de yodo y menor excreción urinaria de yodo.

DIGESTIVO
Incremento de la secreción gástrica basal
Menor respuesta al estimulo de la secreción gástrica
Incremento de la Secreción de Gastrina
Mayor velocidad del tránsito gastrointestinal
Mayor volumen y peso fecal
Dolicomegacolon y dolicoenteron

RENAL
Disminución de la filtración glomerular
Disminución del flujo plasmático renal
Incremento en la fracción de filtración

EMBARAZO Y PLACENTA
Recién nacido de bajo peso y talla
Recién nacido de edad gestacional menor
Placenta con mayor número de cotiledones
Placenta con mayor volumen y peso
Placenta más vascularizada: mayor lecho capilar
Coeficiente placentario (peso placenta/peso del recién nacido) incrementado

RESPUESTA FISIOLÓGICA AL ESFUERZO FÍSICO
Mayor capacidad aeróbica
Mayor ventilación
Mayor consumo de oxígeno
Eficiente extracción del oxígeno inspirado.

SUMMARY
In this article the author review the principal biological characteristics of the high mountain man that can result as a response to their particular ecologic environment or produced by racial and genetic particularities.

This article describes some corporal changes in the high mountain man like short highness, low corporal weigh and skin color. Polycitemia, high vital capacity and high uric acid level are some of the laboratory values and physiological changes that can be seen.

Autor: David Frisancho Pineda; extraido de “FRONTERAS EN MEDICINA” Características Biológicas y Fisiológicas del Hombre Andino, 1993, páginas 72 - 77.
Editado por Hegel SALAZAR HERBOZO

2 ABRIL 2011 REUNION DE MEDICOS DE CHULEC

2011-03-05T15:46:00.000-08:00

Vista Panorámica de Chulec 2004 (3730 m) desde las alturas de Mayupampa. El Hospital de Chulec en la parte media izquierda como luce hoy

Chulec en la década de 1970 (Archivo de Augusto Ramírez)

Chulec 1947 (Archivo de Augusto Ramírez)

Chulec 1930, el Hospital de Chulec es la formación de casas superior

Hospital de Chulec 1983

Hospital de Chulec 2010

PRIMER ALMUERZO DE CAMARADERIA DEL HOSPITAL DE CHULEC

2 DE ABRIL DEL 2011

A pesar que el autor de este blog no pudo asistir por razones de fuerza mayor. estamos muy contentos que la Reunión de Camaradería de los Médicos del Hospital de Chulec de La Oroya, se haya llevado a cabo con gran éxito.

La organización ha sido gracias a los doctores: Germán Benito y Gonzalo Silva y en la reunión hubieron palabras muy sentidas del Dr. Francisco Kruger, patriarca de la Cirugía de Altura en el Perú. Dichas palabras que forman parte de la historia del Hospital, las adjuntaremos apenas las tengamos a la mano.

Como corolario ha quedado que en el mes de octubre 2011 se ralizará una segunda reunión habiéndose formado ya una Comisión.

Para deleite de nuestros lectores de La Oroya adjuntamos un video resumen de dicha reunión.

En Primer Plano Dr. Francisco Kruger

Aquiles Monroy

LA ADAPTACIÓN DE LOS ANIMALES A LA ALTURA

2011-02-17T18:36:00.000-08:00

Campesinas descansando en una calle del Cuzco con sus llamas

Vicuña en Pampa Galeras en Ayacucho

Alpacas en Nuñoa Puno

Visión frecuente de manada de llamas en los Andes Peruanos

LA SANGRE EN LOS CAMÉLIDOS DE LAS GRANDES ALTURAS

En un artículo anterior de este blog: “EL HOMBRE DE LA ALTURA, TOTALMENTE ADAPTADO?”, comentábamos que la adaptación completa a la altura en los humanos tenía relación con el tiempo de permanencia en la altura. Así Winslow, quien estudió a nativos de las alturas de Chile y de Nepal, ambos a 3700 metros, encontró diferencias significativas en sus niveles de niveles de hematocrito y otros cambios adaptativos en relación a la respuesta ventilatoria.

Estas diferencias estarían en relación con el tiempo de hábitat de ambas poblaciones. El hombre migró a América hace aproximadamente 35 000 años y la colonización de los Andes peruanos tiene 14 000 años. Mientras que, el hombre ha habitado el Asia, incluyendo al Tibet por cerca de medio millón de años.

El estudio de especies animales cuyo “habitat” es normal en las grandes alturas puede ayudar a comprender mejor la adaptación a la altura. Más aún cuando hay un grupo conformado por llamas, alpacas, vicuñas y guanacos denominados camélidos sudamericanos que viven millones de años en las alturas de los andes habiendo logrado adaptarse a la hipoxia al igual que las poblaciones humanas de los Himalayas.

LOS CAMÉLIDOS SUDAMERICANOS VIVEN MAS TRES MILLONES AÑOS EN EL PERÚ Y SE HAN ADAPTADO A LA ALTURA

Los camélidos aparecieron en América del Norte hace 45 millones de años, algunas especies de este género migraron hacia América del Sur durante la transición del Plioceno al Pleistoceno hace aproximadamente tres millones de años (Wheeler, 1995), fueron domesticados por los hombres entre los 9000 y los 2500 años AC. Actualmente estos animales residen en los países del área andina. Según la FAO 2005, en el Perú hay 3 millones de alpacas, 1 millón de llamas, 125 mil vicuñas y 5 mil guanacos, la mayoría en los departamentos de Puno, Cuzco, Junín y Ayacucho, viviendo en alturas entre 3800 a 5000 metros sobre el nivel del mar.

Estos animales son los mejores adaptados a la baja presión barométrica y por lo tanto a la hipoxia.

En estudios realizados por César Reynafarje en animales de Corpacancha, La Oroya (4200 metros) las llamas, alpacas y vicuñas tienen valores altos de glóbulos rojos alcanzando 13 millones por milímetro cúbico. Sin embargo presentan niveles bajos de hemoglobina entre 13.5 y 15 gramos por decilitro y hematocrito de 35 a 38 %. Esta incongruencia se debe a que el tamaño de los glóbulos rojos es pequeño con 24-28 micras de Volumen Corpuscular Medio.

LOS GLÓBULOS ROJOS EN LOS CAMÉLIDOS SUDAMERICANOS SON ELÍPTICOS

Los glóbulos rojos tienen forma elíptica. La médula ósea es hiperplásica, con gran actividad eritropoyética que tiene relación con el tiempo de vida más corto de los glóbulos rojos y el ritmo de renovación del hierro para la síntesis de hemoglobina es más rápido.

El tiempo de vida de los glóbulos rojos que en los humanos es de 120 días en estos animales es de 60 días. En relación a la masa de glóbulos rojos, en los humanos nativos de altura es el doble que la encontrada en los camélidos.

Entonces los camélidos de Los Andes tienen una gran producción de glóbulos rojos compensada por un grado equivalente de destrucción. El balance de estos procesos da como resultado una masa de glóbulos rojos que es la mitad de la que necesitan los seres humanos para adaptarse a la altura.

La saturación arterial se encontró entre 80.2 a 91.5 %, similar a la de los humanos a la misma altitud.

El incremento del número de glóbulos rojos conduce a una mayor superficie de contacto del oxígeno con los glóbulos rojos a nivel del alveolo pulmonar. La forma elíptica de los glóbulos rojos facilita el movimiento dentro de los capilares.

Estos hallazgos harían pensar que en la adaptación a las alturas de los camélidos jugarían otros mecanismos como es la mayor habilidad de los tejidos para utilizar el oxígeno.

Respecto a los glóbulos blancos alcanzan 12 000 por milímetro cúbico y la fórmula leucocitaria es similar a la de los humanos.

Otros hallazgos en los mecanismos adaptativos de estos animales comentaremos en otro artículo.

Hematología en los Camélidos y Humanos a 4200 metros

(C. Reynafarje)

Dr. Aquiles Monroy

LA ADAPTACIÓN VENTILATORIA EN EL TRABAJO EN LA ALTURA

2010-11-28T12:53:00.000-08:00

LA ADAPTACIÓN VENTILATORIA Y LA ALTURA

El proceso por el que aumenta la respiración a grandes altitudes se llama aclimatación o adaptación ventilatoria, el que es un factor decisivo en el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos y por tanto en el rendimiento laboral a gran altitud.

El estímulo del aumento de la ventilación en grandes altitudes nace en un órgano llamado cuerpo carotídeo, del tamaño aproximado de una cabeza de alfiler y situado entre las dos ramas de las arterias carótidas del cuello.

Cuando la presión de oxígeno en la sangre arterial disminuye, las células quimiorreceptoras, del cuerpo carotídeo registran el descenso y aumentan la frecuencia y profundidad de la respiración mediante una serie de vías nerviosas complejas, que actúan sobre el diafragma y los músculos de la pared del tórax.

El resultado es un aumento del aire ventilado por los pulmones, lo que trae consigo un ascenso de la presión de oxígeno.

Cuando una persona respira oxígeno o aire enriquecido con oxígeno, se produce el fenómeno contrario.

Factores que participan en la ventilación en trabajadores que ascienden a la altitud

Mecanismo de Adaptación o Aclimatación respiratoria

La producción de energía requiere oxígeno y cuando el aporte de éste a los tejidos disminuye (hipoxia), su función puede deteriorarse.

Inmediatamente después del ascenso a una gran altura aumenta la ventilación. El incremento de la respiración produce mayor excreción de dióxido de carbono (anhídrido carbónico, CO2) en el aire espirado. La presencia de CO2 en los tejidos del cuerpo crea acidez en los medios acuosos, y con su ausencia (mediante la espiración), los líquidos orgánicos, incluida la sangre, se hacen más alcalinos, lo que altera el equilibrio ácido-base del organismo.

El CO2 regula la respiración en sentido opuesto al oxígeno. Así, cuando la presión de CO2 aumenta, la ventilación también lo hace; y cuando aquél disminuye, la ventilación disminuye también. Al llegar a una altitud elevada, el organismo para poder mantener constantes a la vez la presión de oxígeno y el equilibrio ácido-base necesita muchas horas, e incluso días.

Otra de las formas de restablecer el equilibrio es la excreción de bicarbonato por el riñón, formando una orina alcalina que compense la pérdida respiratoria de acidez y contribuya a recuperar los niveles propios del nivel del mar. La excreción renal de bicarbonato es un proceso relativamente lento.

Un nativo de una zona situada a nivel del mar necesitará de tres a cinco días para aclimatarse a 3000 msnm.(metros sobre el nivel del mar), a 4300 msnm. se requiere de siete a diez días. Mientras que a altitudes superiores a 6000 y 8000 msnm., si es que la logra, son necesarias seis semanas o más.

Respuesta Individual a la Hipoxia

Días requeridos para la aclimatación completa según la altitud

El tiempo necesario para lograr la aclimatación o adaptación ventilatoria varía de unas personas a otras. Una de las razones más importantes es la gran variación que existe entre los individuos en su respuesta a la hipoxia.

Las variaciones de la aclimatación o adaptación dependen también de otros factores, como la variabilidad de la magnitud de la depresión respiratoria, de la función del centro respiratorio, de la sensibilidad a los cambios del equilibrio ácido-base y de la capacidad renal para excretar bicarbonato.

El sueño

La mala calidad del sueño, es un factor que puede afectar al rendimiento laboral. Durante el sueño la ventilación disminuye y también la capacidad respiratoria para responder a los bajos niveles de oxígeno y a los altos de CO2. Asimismo, descienden la frecuencia y la profundidad de la respiración.

La interrupción periódica de la respiración durante las primeras noches que siguen al ascenso a una gran altura es un fenómeno común. Se experimenta un período de apnea (paralización de la respiración) de 15 a 30 segundos, seguido de varias respiraciones profundas que a menudo despiertan a la persona durante unos instantes.

La presión arterial de oxígeno a veces desciende en los períodos de apnea hasta niveles alarmantes. Debido a las repetidas ocasiones en que el sujeto se despierta, la calidad del sueño es deficiente, por lo que, aunque el tiempo total de sueño haya sido el normal, la persona se levanta con la sensación de haber pasado una noche inquieta o de no haber dormido. La administración de oxígeno elimina el ciclo de estimulación hipóxica y la inhibición alcalina anula la respiración periódica y restablece el sueño normal.

Exposición crónica intermitente a la altitud en trabajadores

Trabajador minero descansando

Existen situaciones de trabajo, especialmente en la minería de Los Andes peruanos que exigen trabajar varios días a altitudes superiores a 3000 msnm. y a pasar después varios días en su casa, a nivel del mar. Los horarios de trabajo son variables (10 a 14 días) y un número de días (4 a 7) a nivel del mar.

Es recomendable evaluar los intervalos necesarios para lograr la aclimatación y para perderla y también prestar atención especial al bienestar del trabajador y su rendimiento laboral al llegar a la altura y durante uno o dos días después.

Es necesario valorar la fatiga, el tiempo necesario para llevar a cabo tareas rutinarias y no rutinarias y los errores cometidos. También los empleadores deberían elaborar estrategias para reducir al mínimo el tiempo necesario para la aclimatación y para mejorar el rendimiento durante las horas de vigilia.

Quizá el problema más importante es la disminución del rendimiento cognitivo los primeros días de reingreso a la altitud que pueden repercutir en errores, fallas y hasta en el incremento de los accidentes laborales. En este tema la Sociedad de Minería Chilena y el estado actualmente están poniendo especial interés en evaluar este tema con seriedad científica.

La Altura NO es una Contraindicación Para el Trabajo

"Contratista Froilán Vega con sus Chanquiris". Foto del genial huancaino Sebastían Rodriguez, contratas mineras, siglo 20

En el Perú el 2010 el estado ha normado (Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería) que los trabajadores que van a laborar en las minas encima del los 2500 msnm. prohibe en forma empírica subir a la altura a mujeres embarazadas, post operados, obesidad, etc, sin tomar en cuenta que el más del 28 % de la población peruana vive a niveles superiores a 2500 metros y que como a nivel del mar tienen toda la patología imaginada y que también es una realidad que las personas se desplazan periódicamente del nivel de altura al llano y viceversa sanas o con enfermedades.

Esto demuestra que aún existe un desconocimiento de la fisiología y la patología de la altura que plasmada en leyes impedirá en el futuro acceder al trabajo a muchas personas y ese no es el objetivo. El objetivo es prevenir y proteger la salud de los trabajadores y no impedir el trabajo.

En otro artículo publicaremos las reflexiones de los científicos bolivianos sobre los beneficios de la altura, los tabúes aun existentes y las afirmaciones erradas sobre la vida a gran altitud.

Basado en Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo: John Reeves y John Weil

Dr. Aquiles Monroy

EL TRABAJO EN LAS GRANDES ALTITUDES

2010-10-31T08:00:00.000-07:00

Mineros Peruanos saliendo de entrada de mina (Foto MINEM)

El Trabajo en la Gran Altitud Demanda un Mayor Consumo de Oxígeno

En los países andinos un gran porcentaje de la población vive y trabaja en altitudes superiores a 3000 metros. En el Perú casi la totalidad de las empresas mineras, el transporte, la agricultura y muchas otras industrias comprometen el esfuerzo de muchos trabajadores quienes expuestos a grandes altitudes son exigidos física y mentalmente. Más aun, el estado está estimulando la constitución de nuevas empresas disminuyendo los impuestos a aquellas que se formen encima de 3000 metros sobre el nivel del mar (msnm).

Todas estas actividades demandan que el trabajador consuma una mayor cantidad de oxígeno. A medida que se gana altura sobre el nivel del mar, la presión total del aire (presión barométrica) y el contenido de oxígeno del aire ambiental van disminuyendo gradualmente y con ellos el rendimiento del trabajo.

Estos son principios ya aceptados que afectan a los lugares de trabajo. Se ha comprobado por ejemplo, que el tiempo necesario para hacer un túnel en Colorado, a 3300 msnm, fue un 25 % mayor que el que llevó a hacer una obra equivalente a nivel del mar y que los efectos de la altitud contribuyeron al retraso (Reeves J. et al en Enciclopedia de Seguridad y Salud en el Trabajo).

No sólo es mayor la fatiga muscular, sino que la función mental también se deteriora. La memoria, la capacidad de cálculo, la precisión y la capacidad en la toma de decisiones y la capacidad de juicio también se alteran. Los científicos que trabajaban en el observatorio de Mona Loa, en la isla de Hawai, a una altitud superior a 4000 msnm observaron que necesitaban más tiempo para hacer las operaciones de cálculo y que cometían más equivocaciones que cuando estaban a nivel del mar.

Un factor decisivo en el rendimiento profesional a gran altitud es el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos. Los humanos tenemos mecanismos compensatorios contra los estados de baja concentración de oxígeno (hipoxia). El más importante es el aumento de la frecuencia respiratoria, que comienza cuando la presión de oxígeno en la sangre arterial disminuye (hipoxemia) y que se encuentra a todas las altitudes superiores al nivel del mar, se incrementa progresivamente al aumentar la altitud y es nuestro mecanismo de defensa más eficaz contra los bajos niveles de oxígeno en el medio ambiente.

El proceso por el que aumenta la respiración a grandes altitudes se llama aclimatación ventilatoria que revisaremos en otro artículo.

Una persona no aclimatada tiene pocas probabilidades de sobrevivir a altitudes superiores a 6000 msnm, mientras que los alpinistas aclimatados o adaptados pueden llegar a la cumbre del Everest (8848 msnm) sin suministro alguno de oxígeno.

La Rinconada, 5400 msnm, 11 000 habitantes, pueblo minero en San Antonio Putina, Puno, Perú (Marco Gamarra-El Comercio-GamaPerú)

Así en trabajadores sanos que van a laborar en la altura tenemos cuatro grupos:

1.- Los nativos de la altura que viven en la altura y están adaptados realizan su actividad laboral en la altitud en forma normal.

2.- Los nativos del nivel del mar que viven y ya están adaptados a la altura también realizan su actividad laboral en forma normal.

3.- Los nativos del nivel del mar que van a trabajar a la altura en quienes la aclimatación ventilatoria es el mecanismo adaptativo compensatorio.

4.- Los nativos del nivel del mar o de la altura que tienen exposiciones intermitentes a la altura por razones de trabajo. En esta condición cada vez más frecuente (trabajan en la altura y van de días de descanso a su hogar a nivel del mar), la aclimatación ventilatoria es intermitente y más rápida.

El tiempo necesario para lograr la aclimatación ventilatoria, y la magnitud de ésta, varía de unas personas a otras a una altitud dada y también depende de la magnitud de la propia aclimatación conseguida. Una de las razones más importantes es la gran variación que existe entre los individuos en su respuesta a la hipoxia.

Dr. Aquiles Monroy

DAY OF PERUVIAN MEDICINE

2010-09-30T18:51:00.000-07:00

OCTOBER 5th, DAY OF PERUVIAN MEDICINE
Named in Daniel Alcides Carrión honour, a Peruvian medical student, (August 13th, 1857 - October 5th, 1885).

Daniel Alcides Carrión was born in Cerro de Pasco (4330 meters) and began the study of medicine in 1879 at San Marcos University in Lima. Some years earlier there had been a severe outbreak of an epidemic on the railroad construction between Lima's seaport town Callao and La Oroya (3730 metres). The disease, characterised by fever, quickly progressing anaemia and a high rate of mortality, killed thousands, chiefly among the workers recruited from outside. The physicians were at a loss, never having seen anything like it before.

Railroad construction 1885

As a new factor of the problem was a noticeable increase in Peruvian Verruca or ("Verruga Peruana"). This disease, which manifests with wart-like skin eruptions of various shapes and sizes, it had been present in Peru already in pre-Columbian times, and which had been described in some writings from the Spanish time.

In his journeys from Cerro de Pasco to Lima and vice versa Carrion had met people with verrucous skin eruptions people with fever and caught an interest in the disease. From 1881 he conducted extensive research on "Verruga Peruana", including clinical studies at the "Dos de Mayo hospital" in Lima.

Carrion recognised that the disease was endemic, but not contagious, and that it was caused by an "verrucous agent", possibly by a parasite attacking the blood and destroying red cells. In order to find out whether the disease could be inoculated and to study its clinical course, Carrión decided to conduct an experiment in himself.

On August 27th, 1885, Carrion took blood from a red coloured verruca in the area of the eyebrows from a 14 year old boy about to be released from the hospital. As Carrion had trouble inoculating himself, friends took the lancet and made four inoculations, two in each of Carrión's arms. In accordance with his plans Carrion made detailed notes on the inoculation and the course of the disease. His notes have later been published.

Carrion experienced the first symptoms of the disease on September 17th, and from September 26th he was too feeble to make his own notes, which were continued by his friends attending him at the bedside. Carrion's condition now rapidly deteriorated and on October 5th he succumbed to the disease.

Through his experiment Carrion had proved that Oroya fever and verruca are two phases of the same, inoculant disease. In 1909 Alberto Barton reported patients whose erythrocytes had been attacked by microorganisms which he considered to be agents of the disease. The microorganism was named "Bartonella bacilliformis".

Bartonella Baciliformes

By cultivating "Bartonella bacilliformis" from Oroya fever and verruca-patients in the years 1926-1927, the Japanese bacteriologist Hideyo Noguchi (1876-1928) was able to demonstrate scientifically that Oroya Fever and Peruvian Verruca are two manifestations of the same infection.

Carrion´s disease
Also know as:
• "Verruga Peruana" = Peruvian Verruca
• Oroya´s fever
• Bartonellosis
• Bartoneliasis.

A disease occurring in the valleys in the Andes Mountains in Peru and Ecuador at altitudes of 600 to 3000 meters. It is a generalized, acute, febrile, endemic, and systemic form of bartonellosis that appears in an acute febrile anaemic stage followed in several weeks by a nodular skin eruption.

Two forms are recognized: the mild form "Verruga Peruana" and the severe form Oroya fever. The mild form is characterized by mild anaemia and either miliary or nodular eruptions resembling Kaposi's sarcoma. The severe form is characterized by acute fever, pernicious anaemia, and muscular pain and weakness.

Wart-like skin eruptions

Alberto Leopoldo Barton (1871-1950) identified the parasite which causes Oroya fever and "Verruga Peruana" in 1909. The disease is caused by Bartonella bacilliformis and transmitted by the sandfly Phlebotomus verrucarum.

Phletomus verrucarum

On October 7th, 1991, the Peruvian government announced a law (Law Nº 25342), declaring Daniel Alcides Carrión to be a "National Hero"

Este año 2010, el 5 de octubre, también realizamos un homenaje a Daniel Alcides Carrión presentando a nuestros lectores que tienen problemas con la lengua española un resumen de su vida (en Inglés); Carrión, estudiante de sexto año de la Facultad de Medicina "San Fernando" de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima - Perú, en año de 1885 se inoculó la sangre del verrucoma de un enfermo y luego desarrolló una anemia grave febril, que lo llevó a la muerte el 5 de octubre de 1885. Demostrando así, que las dos dolencias descritas en forma separada eran diferentes formas clínicas de una sola enfermedad.

La enfermedad causada por la bacteria Bartonella bacilliformes, ahora se denomina Bartonellosis o Enfermedad de Carrión. Se le conoce también como "Fiebre de la Oroya"; no porque la enfermedad se presente en la ciudad de La Oroya (3730 metros), sino porque en el año de 1885, la etapa febril aguda y mortal, se presentaba en los trabajadores que construyeron el ferrocarril Lima - La Oroya. La mayoría de las personas la adquirieron en el valle de Matucana, al ser picados por el mosquito Phlebotomus verrucarum (agente vector), produciéndose miles de muertos.

En el Perú el 5 de octubre los Médicos celebramos el "Día de la Medicina Peruana" en honor a Carrión; siendo por tradición los médicos sanmarquinos de La Oroya y Cerro de Pasco los que sienten más identificación con dicha efeméride.

Ver: Biografía inédita de Daniel Alcides Carrión en este blog

Dr. Aquiles Monroy

DIA DE LA MEDICINA EN LA OROYA

Médicos del Hospital Alberto Hurtado, Essalud y del Centro Médico Chulec

El 5 de octubre 2010, en Ceremonia por el Día de la Medicina

DOCTOR ENRIQUE OLIVARES, 50 AÑOS DE MEDICO

2010-09-14T21:16:00.000-07:00

Dr. Enrique Olivares García, abril 2010 en Cajamarca

DON ENRIQUE

Conocí al doctor Luís Enrique Olivares García, don Enrique, la mañana de un día de mayo en la sierra central del Perú. Fue ese nuestro primer día de internado de medicina en el entonces Hospital Docente de Chulec ubicado a 3740 msnm en La Oroya y perteneciente a la Cerro de Pasco Copper Corporación (CdeP), que a la sazón explotando 7 minas polimetálicas, 4 concentradoras, más sus fundiciones y refinerías. Para ingresar al internado en el Hospital de Chulec -uno de los hospitales docentes y de investigación en fisiología de altura más afamado- luego de la aceptación de la empresa, era necesario entrevistarse primero con el doctor Olivares y luego, con su anuencia, con el Director el Dr. Kurt O. Hellriegel (KOH). Así, aquella fría mañana de otoño de 1968, conocí a don Enrique, el médico administrador de la División Médica.

Entonces conocí a un médico de estatura más bien baja, de carácter recio y enérgico, cuyos ojos vivaces, inquisidores, se resguardan detrás de grandes lentes blancos; vestido de corbata y orgulloso del mandil de la profesión, habla desplazándose en semicírculo delante de sus interlocutores. La cara de rasgos finos pero severos, muy bien afeitada resalta ángulos ancestrales de español y en menor grado de quechua. Afable, conversador y polemista nos impresiona a los 5 “pichones de médico” como uno de los escollos a vencer si queríamos culminar los estudios de nuestra profesión. Y así fue aunque, creo, no le convencimos del todo tuvimos en él más bien a un amigable aliado cuando por algún exceso, propio de internos, debíamos “enfrentarnos” al Señor Director KOH.

Don Enrique, nacido en Cuzco, estudia la primaria y parte de su secundaria allí, luego migra a la capital, Lima, para culminar sus estudios en el Colegio La Salle de la avenida Arica. Su connatural germen de ayuda al prójimo se había despertado ya, y qué mejor manera de realizarse en esa vocación que ingresando a estudiar en la antigua Escuela de Medicina de San Fernando, en la aún periférica Avenida Grau, previa aprobación del Bachillerato en Ciencias en la vieja casona sanmarquina.

Terminados los estudios curriculares era, y es, necesario un año de internado, en aquel entonces el internado era realmente un internado, y él escoge el hospital de Chulec, hospital general docente y de investigación a la usanza americana, donde se admitía sólo a estudiantes del quinto superior del pregrado. Allí con la enseñanza de grandes maestros del arte y la ciencia médica en las especialidades básicas de la medicina –Hellriegel y López-Díaz, entre ellos- aprueba y concluye su carrera profesional en el año del señor de 1960. Ocupa el primer lugar entre los 6 internos e inmediatamente es llamado a trabajar en la División Médica, así lo estilaban los gringos de la Cerro de Pasco.

A la usanza antigua inicia su formación en Pediatría -en esos años no se conocía las Residencias en medicina- y tiene también alguna actividad en las minas de la empresa que visitaba regularmente. En el Servicio de Pediatría del Hospital estaría 6 años. El año de 1966 es llamado por KOH para que administre la División Médica de la Cerro de Pasco, 8 hospitales uno por mina, además del central Hospital General de Chulec, un total de 460 camas hospitalarias y con atención a los 15 mil trabajadores de la empresa [Con CENTROMIN PERÚ llegaríamos a ser 20,000]. En adición la División Médica atendía a todos los familiares de los trabajadores, aproximadamente la población servida por ese complejo hospitalario varió entre 75 y 100 mil pobladores no sólo de la sierra central del Perú, sino que por su proyección social muchas veces atendía pacientes de Lima y de otros departamentos tan alejados como Arequipa. A esta inmensa red de hospitales, y de personas, don Enrique la administró primero y luego la dirigió por muchos años; también cuenta que es uno de los primeros peruanos en llegar a esos cargos.

La empresa CdeP al estilo americano y al de esos tiempos propiciaba la capacitación de todo su personal a todo nivel, y los médicos no eran la excepción sino al contrario, salud era uno de los sectores que sin ser “de producción” gozaba de privilegios para su capacitación en post grado y don Enrique realiza estudios en Colombia -Antioquia-, Costa Rica y en la Universidad Cayetano Heredia de Lima estudia en el Programa de Administración de Salud, PROASA, posteriormente y ya al final de los 70 es becado por el estado de Israel para estudiar Administración de Servicios de Salud Ocupacional en Tel Aviv.

Luego, un interregno que le sirve para ampliar su vocación de servicio: de 1973 a 1980 don Enrique pasa a prestar servicios al estado peruano en varias posiciones tales como:
• Dirección de Personal en el Ministerio de Salud, Subdirector y luego Director Nacional.
• MINSA, Subdirector y Director de Informática y Estadística, área a que él, pionero, formó y consolidó.
• Banco de la Nación, Director Nacional de Personal.
• INAP -Instituto Nacional Administración Pública- Director Nacional de Personal.

Por la veleidad conocida a nuestros gobiernos, don Enrique vuelve a la actividad de salud y para culminar este lapso en su primer periplo por Lima, asume la Dirección de la Clínica Virgen del Carmen en San Isidro.
Además, y como tenía que ser, durante su permanencia en Lima desarrolla labor docente en:
• Universidad de Lima.
• Escuela de Salud Pública, INAP
• CAEM PERÚ

En 1980 es llamado por Centromin Perú para que asuma, ahora, la Dirección de la División Médica con sede en el Hospital de Chulec, La Oroya, donde con similares logros a los que tuvo como Administrador, permanece hasta 1989. En esta etapa destaca su éxito para integrar fácticamente a todos los hospitales, incluyendo al área de Salud Ocupacional y continúa con su apoyo a la capacitación e investigación científica a todo nivel.

Este lapso la vida de don Enrique no trascurre solamente en su trabajo. Él tiene una perspectiva de servicio mucho más amplia y entre otros muchos logros, hoy podemos recordar como hechos destacables:
• Municipio de Yauli-La Oroya, Teniente alcalde.
• Cooperativa de Ahorro y Crédito de los empleados de la C de P, primero, y luego de CENTROMIN PERÚ, Presidente
• CLUB de LEONES, La Oroya, Presidente periodos 63 y 69
• Logia de La Oroya Presidente.
• Logia Capitular de La Oroya Fundador y Presidente.
• Fundador del ICPNA Filial Oroya.
• Editor y fundador de Revistas como “Revista Médica de la Provincia Yauli-La Oroya”, “Chulec Médico” y de Libros “Patología en la Altura”. “Medicina en la Altura”.
• Propiciador e Impulsor de Congresos y Jornadas de Medicina de Altura, en La Oroya y en Huancayo, principalmente.
• Impulsor de la Investigación no sólo en fisiología, sino también en las otras ramas de medicina asistencial y de salud ocupacional en la altura.
• Otros que ya escapan a nuestra frágil memoria

Pero el destino le había reservado nuevos desafíos y en 1989, Centromin Perú le transfiere a su Gerencia de Planeamiento Estratégico como Coordinador con sede en Lima y de 1991 a 2000 se desempeña como Gerente de Comunicaciones y RR PP de Centromin Perú. Su paso por estas dependencias burocráticas, demás está decirlo, fue exitoso y así está escrito.

Con el fin del siglo XX, don Enrique da por concluido su “Ciclo Cerro de Pasco Copper Corporation/Centro Min Perú” y emigra de la caótica Lima.
Y para bien de la querida tierra cajamarquesa, su vitalidad envidiable le permite, ahora en compañía de su esposa Nancy, vislumbrar -pronosticar cuand vitans diríamos los médicos- un hondo futuro minero para Cajamarca aunque aún hoy los cajamarquinos sólo acepten ese status a regañadientes. Así al inicio del milenio don Enrique, Nancy, et al, inician el ambicioso plan de fundar y consolidar, esta vez en Cajamarca, una clínica que contase con los adelantos de la modernidad en todos los aspectos: médicos, de enfermería, de servicios y por supuesto de infraestructura.

Con incomprensiones y sobre todo con las dificultades propias de todo parto, la clínica se echa a andar en Agosto 2000, aunque el edificio adhoc ya había sido construido al final de la década anterior por el arquitecto irlandés Moncurt, un especialista en edificación de hospitales, proveniente de la CdeP. Situaciones burocráticas en las dependencias públicas parecían detener el proyecto, pero el empeño, la fuerza y el tesón de don Enrique y su Nancy pudieron más y henos aquí.

Este 2010 don Enrique cumple 50 años como médico cirujano… y de los antiguos; toda una proeza en nuestro Perú, pero a mi parecer, su mejor logro humano es LA CLÍNICA LOS FRESNOS, La Clínica, pues además de ser lo que es por su calidez y calidad de atención, en solamente una década ha servido ya como referente para la creación en el acogedor y solariego barrio de El Ingenio de toda una zona de establecimientos de salud en su derredor.

Don Enrique, Nancy, el tiempo aún les tiene preparados muchos desafíos y aunque pitoniso no soy, les auguro que los manes de la Salud van a seguir marcando vuestros destinos para bien de quienes habitamos estas tierras de los caxamarcas.

Cajamarca Septiembre 2010.
Augusto V. Ramírez, MD

Nota:
Queremos agradecer al Dr. Augusto Ramírez, quien desde Cajamarca Perú, nos ha hecho el honor de hacer una semblanza al Dr. Enrique Olivares, de quien nos preciamos ser uno de sus tantos discípulos. En estos 50 años de fructífura labor como médico, el Dr. Olivares después de dirigir el Hospital de Chulec de La Oroya y la división médica en las épocas más brillantes de su desarrollo académico y de aporte a la Medicina de Altura, continua laborando en Cajamarca con el mismo tesón de siempre, tuvimos la oportunidad de visitarlo en abril del 2010, dirigiendo su Clínica, igualito que cuando estaba en La Oroya, desbordando juventud, siempre enseñando y dando consejos, locuaz e incansable, abriendo su corazón y experiencia a sus discípulos y amigos, mostrando así su gran espíritu docente, fraterno y sincero, siendo un ejemplo a seguir por los médicos en el Perú.

Dr. Aquiles Monroy

Tifus en los Andes en los Años 30

2010-08-28T17:21:00.000-07:00

Campesino Andino (Martín Chambi)
Tifus en los Andes en los Años 30

En el Perú, durante los 50 primeros años de siglo XX las epidemias se debieron principalmente a la falta de una infraestructura sanitaria adecuada, así como a la pobreza. Por lo general, se iniciaron con un brote inesperado y después de la confusión inicial se identificaba el agente causante.

Hubo tres grandes epidemias durante los primeros 50 años de este siglo en el Perú:
· Peste bubónica que afectó las principales ciudades costeras, de 1903 hasta 1930.
· Fiebre amarilla epidémica en los puertos más importantes de la costa norte y en las localidades productoras de azúcar, entre 1919 a 1922.
· Epidemia de tifus y la viruela en los Andes.

He resumido del capítulo: Salud Pública y la Comunidad: “El Tifus Epidémico y la Viruela en los Andes” del libro “The Return of Epidemics” Health and Society in Peru During XX Century de Marcos Cueto, 2003.

Esta epidemia de Tifus ilustra un intento exitoso de auto-ayuda y colaboración de los líderes naturales de las comunidades andinas, y hace hincapié en la capacidad de las personas para dar respuestas creativas y eficientes frente a la adversidad.

Viajando a través de los Andes (Martín Chambi)

Con el fin de entender por qué el Tifus Epidémico era endémico en los Andes y menos frecuente en la costa tenemos que señalar algunas características de esta enfermedad.

El Tifus es causado por la "Rickettsia prowazetti", y sólo se transmite a las personas a través del “Pediculus humanus” (piojo), este bicho ingiere la sangre de los enfermos y transmite el germen a personas no infectadas; este piojo vive cerca del calor del cuerpo humano en el pelo y la ropa.

Pediculus humanus corporis

Esta es una enfermedad caracterizada por fiebre alta, postración, dolor de cabeza, dolores en todo el cuerpo; y se debe recordar que las condiciones antihigiénicas, el hacinamiento y bajas temperaturas son las condiciones adecuadas para el desarrollo del Tifus Epidémico.

Ejercito Francés sufrió por el Tifus

La epidemia más notoria de Tifus en la historia de la cultura occidental se produjo en año 1812, cuando más de 500 000 soldados del ejército francés murieron durante el invierno ruso.

Pobreza del Campesino Andino

En Puno (Los Andes en el sur-este del Perú), la dureza del clima, la falta de combustible y la pobreza, (como se muestra por la posesión de un solo vestido rasgado), son factores que ayudaron a la propagación de la enfermedad.

Pediculus humanus capitis

Las chozas hacinadas de los Andes son una condición ideal para la propagación del tifus. Estas viviendas sólo tenían una pequeña, estrecha y oscura habitación construida con bloques de adobe y paja, con un piso de tierra, y sin ningún tipo de ventilación ni iluminación.

Pareja India (Camino Brent)

Los habitantes dormían en el suelo o una plataforma de adobe, envueltos en trapos sucios y cuero de ovejas. De acuerdo con testigos en una vivienda de los Andes en Puno vivían las familias amontonadas, donde los niños y familiares, dormían, comían, cocinaban juntos; almacenando sus pertenencias de uso doméstico en estos lugares. Estas condiciones eran ideales para el piojo.

Poblacho Serrano (Camino Brent)

El control de la Epidemia de Tifus en los Andes durante los años 30:
Los principales protagonistas de esta historia fueron: Algunas brigadas sanitarias rurales y el médico Manuel Núñez Butrón (*1), personas que trabajaron en el departamento de Puno (Los Andes del Perú) en los años de 1930. Esta combinación particular, se vio favorecida por la influencia del movimiento cultural llamado "Indigenismo" (* 2).

Se produjo este excepcional caso de promoción de la higiene y participación de la comunidad de acuerdo con las concepciones culturales preexistentes. Esto sucedió en Puno en los años 30, donde aparecieron formas nuevas de entender y controlar la enfermedad.

El departamento de Puno fue escenario de este experimento que combina las creencias nativas y los métodos médicos occidentales de salud pública. El principal protagonista de esta historia fue Núñez Butrón, médico que organizó brigadas de salud, y publicó una revista médica de difusión en el público general.

Fiesta del Q'OYLLUR RITI (Martín Chambi)

Epidemia de Tifus en los Andes:
En la década de 1920 esta enfermedad infecciosa se había extendido debido a la movilidad de los campesinos que viajaban a las ferias campesinas y trabajaban en forma temporal durante las cosechas en diferente lugares del país. La disminución del comercio de lana durante estos años supuso el declive de la economía natural y la sustitución de las ferias anuales por festividades más frecuentes.

Pobladores Andinos Izando una Cruz (Martín Chambi)

Los piojos propagaban la enfermedad a través de la multitud de personas que asistían a los mercados, y las ceremonias religiosas; también hubo contagio debido a algunas costumbres andinas como velar a sus muertos durante varios días, dormir en la misma cama de los enfermos, y el lavado de la ropa de los difuntos ocho días después de su muerte. En algunas partes de las tierras altas se creía que los niños no se debían cortar el pelo entre el nacimiento y su segundo cumpleaños (cuando se realizaba una ceremonia especial) porque se creía que al hacerlo se debilitaban los dientes del niño.

Chozas Indias (Julia Codesido)

Las zonas más afectadas por el tifus en el Perú fueron las cordilleras central y sur. Las bajas temperaturas y la escasa humedad en las zonas situadas a más de 2000 metros sobre el nivel del mar favoreció la propagación de la Rickettsia prowazetti.

La costa y la selva amazónica estaban libres de Tifus Epidémico. A comienzo del siglo XX, los médicos peruanos creían que la Tifus era una enfermedad del altiplano debido a una combinación de factores: climáticos (bajas temperaturas y escasa humedad), factores biológicos (inmunidad producida por la enfermedad) y factores sociales (hacinamiento en las viviendas de los campesinos andinos). Un estudio realizado en el 1920 señaló que el tifus no era contagiosa cuando la temperatura era mayor a los 20 grados Celsius (y aún más); en la costa nunca se reportó Tifus Epidémico.

Alrededor de 1930, la única manera de controlar la enfermedad era mediante la eliminación de los piojos y manteniendo una buena higiene personal como: afeitarse, cortarse el pelo y usar ropa limpia. Sin embargo, ni siquiera esas medidas se habían realizado. Cuando Núñez Butrón estaba vivo, el control del tifus implicaba una organización disciplinada y promoción de la higiene personal.

Educación Rural (Camino Brent)

La Brigada Sanitaria:
En 1933, Manuel Núñez Butrón creó la primera brigada sanitaria en la comunidad de Isla, cercana a Juliaca - Puno.

Los líderes de la primera brigada fueron los hermanos Cutipa Coaquira adventistas que habían terminado la escuela primaria. Eran también miembros de la brigada algunos indios que habían servido en el ejército durante dos años. Por último, la brigada incluía curanderos y herbolarios que han aceptado algunos de los métodos de Núñez Butrón, sin abandonar totalmente sus creencias.

La participación de los Adventistas, ex soldados y sanadores demuestra la amplia aceptación del discurso sanitario de Núñez Butrón, que estimuló a las comunidades indígenas a cuidar su salud.

En lugar de confiar ciegamente en la supremacía presumible de la medicina occidental, se legitima las actividades tradicionales a través de su relación con los líderes naturales de las comunidades. Esta actitud era muy diferente a la de otras personas que estaban a cargo de la salud pública.

Un paso decisivo en el desarrollo de las brigadas fue la publicación en abril de 1935 de la revista "Runa Soncco" en quechua esto significaba "Corazón Indígena". En su primer número, la revista se definió como una publicación por los indios y para los indios. Algunos testimonios afirmaban que la revista se leía en voz alta a los miembros de las diferentes brigadas sanitarias.

Campesino Andino Tocando Quena (Martín Chambi)

Un artículo en Runa Soncco aprobaba y comparaba las ventajas de algunos de los métodos empleados por los indios para controlar los piojos, tales como el uso de la tierra nitrosa (Kallpa), el dejar fuera de la choza la ropa húmeda por lo que el frío podría matar a los piojos (kasacheska), colocar la ropa en los contenedores con agua hirviendo (putesta), o comer ají, perejil o comino. La revista incluso encontró una explicación para el uso de la orina cuando se lavaba el pelo, por la cantidad de amoníaco que la orina tiene.

Sin embargo, la integración de la cultura occidental y la Andina nunca fue completa. El conflicto esencial entre la explicación mágica y científica de la enfermedad persistía. La medicina occidental, inclusive la practicada por Núñez Butrón, seguía basándose en la creencia de que las enfermedades eran causadas por algún desorden biológico o mal funcionamiento de un órgano. Para la medicina tradicional Andina la raíz de la enfermedad reside en un desequilibrio entre el cuerpo y el orden natural, social y religioso produciéndose la intervención de deidades y demonios al azar. Sabiamente Núñez Butrón evadió del conflicto en un intento por fusionar las terapias occidentales y los patrones culturales indígenas.

Esta experiencia sigue siendo excepcional en la historia de la Medicina Peruana.

(*1) Manuel Núñez Butrón: (1899 - 1952)

Manuel Núñez Butrón nació en 1899 en las localidad de Samán, un pequeño pueblo en la provincia de Azángaro, Puno. Se enfrentó a los obstáculos, presiones y expectativas de la movilidad social.

Él fue considerado "blanco" en su ciudad natal ya que sus padres hablaban español. Pero se le consideró un "Indio" mientras asistía a la escuela primaria en Juliaca, porque vino del interior de la provincia. La misma experiencia ocurrió de nuevo, en la Escuela de San Carlos de Puno sus compañeros de clase lo llamaban "Indio", lo mismo sucedió en la Universidad San Agustín (Arequipa); Universidad de San Marcos (Lima), y cuando viajó a estudiar Medicina en Barcelona España, en todas esas universidades sus compañeros de estudio se le llamó "Indio".

Cuando regresó a Puno en 1930 fue nombrado médico del estado en las provincias de Azángaro, Huancané, Lampa y San Román. En aquellos años sus actividades se vieron afectadas por las ideas de "Indigenismo". Falleció en el año de 1952.

Indígena (José Sabogal)

(* 2) Indigenismo
Un movimiento cultural, que estimuló una reevaluación positiva de las creencias de los Andes, que afectó en el Perú a las artes (sobre todo pintura y la literatura), durante los primeros 50 años del siglo XX.

“The Return of Epidemics” Health and Society in Peru During XX Century By Marcos Cueto, 2003, pages 48-67.
Traducido y Resumido por Hegel SALAZAR HERBOZO

LA HEMOGLOBINA EN EL RECIÉN NACIDO DE LA ALTURA

2010-07-30T22:42:00.000-07:00

Recién Nacido

Hematopoyesis en la Médula Osea

El recién nacido de las alturas tiene un nivel de hemoglobina similar al del nivel del mar

La eritrocitosis fisiológica (aumento normal de la hemoglobina por la hipoxia) en el nativo de altura se traduce en un mayor porcentaje del hematocrito y mayor concentración de hemoglobina con respecto a los valores del nivel del mar. Y esta es mayor cuanto más alta sea el nivel de altitud debido a la hipoxia (Ver en este mismo blog: ADAPTACIÓN A LA ALTURA Y LA HEMOGLOBINA).

Esta eritrocitosis fisiológica no se observa en todas las edades. La mayoría de los estudios se han hecho en adultos.

El recién nacido en las grandes alturas es un caso diferente pues presenta una hemoglobina y hematocrito similar al recién nacido en el nivel del mar.

Rosario Peñaloza y colaboradores de La Paz en Bolivia, estudiaron la hemoglobina de la sangre venosa a 300 madres gestantes normales de la altura durante el trabajo de parto y la sangre venosa del cordón umbilical de 300 recién nacidos y demostró que la eritropoyesis (formación de los glóbulos rojos) de los recién nacidos en la altura a 3,600 msnm. es independiente de los factores maternos y del ambiente hipóxico, probablemente por la función protectora de la placenta.

Los niveles de hemoglobina de las gestantes normales a término, estudiados a 3600 msnm comparados con sus similares habitantes a nivel del mar son estadísticamente diferentes; como consecuencia de la adaptación fisiológica a la altura.

Hemoglobina en gestantes de altura y nivel del mar

La adaptación fisiológica hace que el recién nacido de la altura sea “un recién llegado a la altura”.

En cambio los valores hematológicos de los recién nacidos en la altura comparados con los del nivel del mar, son estadísticamente similares. Estos datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos son independientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico presente a 3600 msnm. Esta eritropoyesis independiente de factores maternos y ambiente hipóxico podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta sobre el recién nacido (Gerardi, Venezuela).

Hemoglobina en Recién Nacidos de altura y de Nivel del Mar

Otros datos hematológicos como el volumen corpuscular medio, reticulocitos y eritroblastos también se encontraron estadísticamente similares. Así mismo otros autores indican que el recién nacido en la altura presenta valores de pO₂ arterial similares a nivel del mar debido a que las adaptaciones maternas y placentarias logran que la tensión de oxígeno y los valores hematológicos de los tejidos fetales se mantengan dentro de rangos fisiológicos (Alcazar, UPCH, Lima).

Sin embargo otros estudios realizados en recién nacidos de altura como Loret de Mola en Morococha en 1955 (4500 msnm) encontraron Hb de 18.3 gr/dl y Hum en Cerro de Pasco en 1976 (4330 msnm) 19.3 gr/dl. Aunque no usaron la misma metodología de R. Peñaloza los valores encontrados son altos que quizá también podría ser un hallazgo en niveles de gran altura que requieren ser confirmados.

Doris Auza Maldonado en Cerro de Pasco (4330 msnm) en 1985 encontró una reducción de la Hemoglobina de los neonatos desde el primer día hasta el sétimo día en sangre venosa periférica como se ve a continuación.

Hemoglobina en neonatos en Cerro de Pasco

Esta reducción podría deberse a una hemo-concentración post parto que se va compensando en los primeros días de vida hasta alcanzar el nivel de hemoglobina normal en el neonato, pues no se ha encontrado evidencias de incremento de la eritropoyesis en médula osea en el recien nacido de la altura (Reynafarge).

La eritropoyesis se inicia en el embrión a partir de la tercera semana después de la concepción. En los 2 primeros meses de edad se establece en el hígado, alrededor del sexto mes migra gradualmente hacia los espacios medulares, y en el nacimiento la mayor parte de la formación de sangre se produce normalmente en la medula ósea con una eritropoyesis normal.

El neonato en la altura, según hemos visto, tiene una eritropoyesis normal no pudiendo determinarse en que momento de la vida comienza un incremento de ésta que lleva a la eritrocitosis fisiológica de la altura.

SUMMARY

The eritropoiesis of the newborns at high altitude is independent of the maternal factors and of the high altitude hypoxia at 3600m above sea level, probably due to the protective function of the placenta.

The hematological values of the healthy pregnant women at high altitude (3600m above sea level) compared with pregnant women who live at sea level are statistically different; however, the hematological values of newborns at high altitude compared with the values of newborns at sea level are statistically similar.

Eritropoiesis begins in the embryo three weeks after conception. In the first 2 months of life is established in the liver, near six months it gradually migrates to the marrow spaces and at birth the majority of blood formation is normally produced in the bone marrow.

The infant erithropoiesis at high altitude is normal and we can not determine at which age begins physiological high altitude erithrocytosis.

Dr. Aquiles Monroy

ADAPTACIÓN Y ACLIMATACIÓN

2010-06-07T19:18:00.000-07:00

Mujer aymara nativa del altiplano peruano-boliviano. Nótese el sombrero clásico de la región

ADAPTACIÓN Y ACLIMATACIÓN

Cuando leemos con atención y cuidado la literatura sobre la Altura y se revisan los mecanismos fisiológicos que el nativo de la altura va modificando en su organismo para vivir en la altura, nos confundimos, por la terminología usada para estos 2 diferentes procesos, encontrando indistintamente "Adaptación" y "Aclimatación".

Poblador nativo de los Himalayas

Nosotros en una anterior entrega de este blog: “EL HOMBRE DE LA ALTURA TOTALMENTE ADAPTADO? diferenciábamos aclimatación y adaptación, refiriéndonos en el primer caso a los mecanismos adaptativos incompletos en el hombre que nace y vive en los Andes sudamericanos quien está morando aquí unos 14 000 años; y en el segundo caso (Adaptación) a los mecanismos adaptativos de quienes residen en esas altitudes más de 500 000 de años en los Himalayas (como los Sherpas).

En el Acta de las Primeras Jornadas de Medicina y Cirugía de la Altura, 1978, una publicación pionera sobre la Medicina de la Altura, organizada por el Cuerpo Médico del Hospital de Chulec de La Oroya, cuyo comité organizador estuvo presidido por el Dr. Nelson Vidal La Torre, hemos encontrado una acuciosa revisión sobre la adaptación y la aclimatación.

Dr.Nelson Vidal La Torre, prestigioso maestro y organizador de eventos científicos en Chulec

Saludo del Dr. Alberto Hurtado en el prólogo del libro

El Dr. Marco Tulio Velásquez, fisiólogo y maestro sanmarquino ya fallecido, en el discurso de apertura al hacer una revisión de la trascendencia de la investigación en la altura se refirió a los aspectos semánticos de la terminología del tema que nos ocupa ahora y que resumimos:

Dr. Marco Tulio Velázquez, fisiólogo, maestro sanmarquino e investigador de la Medicina de la Altura

“…..Cuando se repara en el vocabulario que usamos diariamente parece ser que en tanto es posible hablar de adaptación y aclimatación del individuo, no es propio hablar de aclimatación de la población.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua dice: Adaptación, proceso por el que un animal se acomoda al medio ambiente y a los cambios de éste. Aclimatación, hace que se acostumbre un ser orgánico a un clima diferente temple y condiciones al que le era habitual.

Es decir que castizamente, el término Aclimatación parece definitivamente propio de los procesos que suceden en un ser vivo cuando cambia de ambiente y Adaptación a los procesos que permiten al ser vivo acomodarse al medio ambiente en que vive o a los cambios de éste.

El segundo es pues un término más genérico desde un punto de vista estrictamente semántico, lo cual puede no ser importante. Lo que importa es saber si conviene a un mejor entendimiento alterar la equivalencia semántica, quizá por su falta de flexibilidad para adaptarse a los fenómenos biológicos y poblacionales; y solo entonces adoptar otro significado para cada término o agregar términos que puedan definir mejor determinadas condiciones (por ejemplo aclimatación, habituación, aptitud, etc.)

Con todo el respeto que me merece la figura singular de Alberto Hurtado, no creemos que el calificar a la aclimatación como “natural” y “adquirida” agregue algo a la comprensión del fenómeno. Y si en cambio, creemos que agrega una expresión más a la confusión de términos existentes.

En primer lugar porque extiende inadecuadamente el significado de “clima” a aspectos que le son ajenos como los socioculturales y en segundo lugar porque pone el peso de la aclaración en los calificativos cuando la distinción la esclarece la Academia de la Lengua en los sustantivos. En ningún momento ni Hurtado ni ningún otro investigador ha establecido la distinción entre “aclimatación natural” tal como él la define y “adaptación”. Nosotros nos pondríamos detrás de esta o de cualquier otra nomenclatura, por bizarra que pareciera, si de la comparación los términos usados en biología y antropología, emergiera una clarificación de los conceptos.

En alguna oportunidad he afirmado que una de las dificultades de comprensión del problema que con frecuencia tenemos deviene de una falta de acuerdo sobre el valor semántico de los términos que usamos. Y los primeros de todos los de adaptación y aclimatación; un somero análisis que no servirá probablemente para otra cosa que para justificar el porqué quien le habla, usa el término “adaptación” y no aclimatación al juzgar a los nativos.

Es evidente que el término adaptación ha sido utilizado en las ciencias biológicas y sociales en forma desaprensiva y equívoca. Indudablemente el término relaciona organismos, medio ambiente y variaciones ambientales y se refiere a los ajustes ventajosos y beneficiosos para la supervivencia y el bienestar de un organismo en un determinado ambiente: la adaptación genética es la parte de aclimatación que se refiere al ajuste fenotípico a las condiciones ambientales y puede definirse en términos de tiempo. Folk ha discutido la nomenclatura y extrae que el término adaptación debe ser usado como genérico y que el uso de la aclimatación para describir ajustes a través de generaciones, casi sinónimo de adaptación genética, es totalmente inadecuado.

Es enorme la confusión que ha resultado de aplicar nociones de adaptación de las poblaciones (tales como la selección) a la adaptación individual o extrapolar las de adaptación individual a las poblaciones. Y la aclimatación no puede referirse a las poblaciones sino a los individuos dentro de las poblaciones; se refiere a respuestas biológicas individuales; es el ajuste de un organismo a otro ambiente que no es el suyo. Se aclimatan los individuos, no las poblaciones…..”

En conclusión, después de revisar las explicaciones semánticas del Dr. Marco Tulio Velásquez, en este blog estamos de acuerdo en adelante usar el término ADAPTACIÓN para explicar los mecanismos de acomodación fisiológica en la altura en los nativos.

Dr. Aquiles Monroy

INFORMACIÓN DE INTERES PARA NUESTROS LECTORES

2010-06-05T21:54:00.000-07:00

III SYMPOSIUM
THE EFFECT OF CHRONIC HYPOXIA ON DISEASES AT HIGH ALTITUDE
Oct 16 - 23 , 2010 La Paz - Bolivia

THEMES:

Adaptation and acclimatization to high altitude
Adaptation of highlanders to sea level
Football and other sports at high altitude
Respiratory Disease
Non-respiratory Disease: ophthalmology
Chronic Mountain Sickness
Adaptation to extreme hypoxia
Aviation hypoxia
High Altitude Anthropology
Nutrition at High Altitude
Other high altitude diseases

contacto: zubieta@altitudeclinic.com

Palabras del Profesor Dr. Gustavo Zubieta-Castillo desde Bolivia

Acerca del homenaje al Profesor Emilio Marticorena

"Distinguido Dr. Monroy:

Creo que Ud. ha sido honesto y generoso como debe ser todo científico verdadero, al rendirle un homenaje merecido al Dr. Emilio Marticorena, quien con su trágica muerte, prematura, al considerar las contribuciones que todavía estaba produciendo, ha privado a los científicos de los Andes de su estimulante presencia. Como ha sido muy amigo nuestro, yo le agradezco por su reconocimiento y elogios. Emilio nos invitó a La Oroya en varias oportunidades y lo tuvimos aqui en Bolivia, frecuentemente. Su trabajo destacado en la rehabilitación coronaria en la altura, ha estimulado a muchos investigadores del mundo, demostrando la importancia de la hipoxiterapia. Aprovecho la oportunidad para invitarlo al III Symposio de la Hipoxia Crónica que se llevara a cabo en La Paz, Bolivia en Octubre, 2010.

http://zuniv.net/symposium3/
Prof. Dr. Gustavo Zubieta-Castillo
24 de mayo 2010"

LA PLACENTA EN LA GRAN ALTURA

2010-05-17T13:51:00.000-07:00

La placenta vista por su cara fetal con el cordón umbilical

La Placenta:

El término placenta proviene del vocablo latino “torta circular” y fue introducido en 1559 por un médico llamado Realdus Columbus. La placenta es una estructura redondeada en forma de disco o torta de unos 25 cm. de diámetro y unos 2.5 cm. de grosor hacia el final del embarazo.
La placenta adosada a la cara interna del útero materno le permite al bebe nutrirse mediante la extracción de los elementos necesarios que provienen de la sangre materna.

Estructura de la placenta:

Para el comienzo del cuarto mes de la gestación, ya la placenta posee dos componentes:
• Porción fetal: formada por el corion frondoso, la placenta es circundada por la placa coriónica. Aquí se advierten arterias y venas de grueso calibre, los vasos coriónicos, que convergen hacia el cordón umbilical.
• Porción materna: formada por la desidua basal, de la cual la capa compacta, llamada placa basal o decidual es la porción más íntimamente incorporada en la placenta. En el curso del cuarto y el quinto meses la decidua forma varios tabiques dividiendo a la placenta en compartimentos llamados cotiledones.

Entre las placas coriónica y basal están los espacios intervellosos llenos de sangre materna. Provienen de las lagunas en el sincitiotrofoblasto y siempre están revestidos de sincitio de origen fetal. Las vellosidades arborescentes se desarrollan en el interior de los lagos sanguíneos intervellosos.

El Peso de la Placenta es mayor en la Altura:

Desde 1963 varios autores (en Cerro de Pasco: R. Sanchez, Fuentes, K. Kadar, R. Herrera y muchos más) encontraron que el peso de la placenta es mayor en la altura.

Sobre la morfología placentaria el hallazgo histológico de mayor trascendencia se refiere al volumen relativo de capilares fetales que es significativamente mayor en la altura, hecho que se asocia a una disminución del volumen relativo del estroma de la vellocidad corial. La mayor área de superficie vellosa y capilar en la placenta de la altura favorecería los fenómenos de intercambio gaseoso y metabólico de la placenta lo cual sería un mecanismo estructural adaptativo de gran eficiencia frente a la hipoxia de las grandes alturas.

De igual manera definieron que el área de la superficie vellosa determinada por el microscopio de luz se incrementa debido a la presencia de microvellos, por un factor de 5.23 en Cerro de Pasco (4330 msnm.) , 3.50 en Puno (3800 msnm.) y 3.03 en Lima (nivel del mar). El área real de intercambio materno fetal es de 60.72 m en Cerro de Pasco, 38.92 m. en Puno y 26.60 m en Lima.

S. Recavarren en 1979 encontró cambios estructurales en placentas de gran altitud a nivel de las microvellocidades sinciciales con un incremento en el área de intercambio gaseoso.

Circulación placentaria mostrando el nivel de comunicación de la placenta entre vasos maternos y fetales

El peso de la placenta tiene relación con el peso del recién nacido en la altura y regula la eritropoyesis fetal:

Tulio Ramírez en 1987 en un detallado trabajo estudiando 224 placentas en Cerro de Pasco (4340 msnm) demostró estadísticamente que el peso de la placenta no se modifica con el sexo del recién nacido, con el número de embarazos previos, ni con el peso ni talla maternal.

El peso placentario en relación con el peso del recién nacido, es mayor conforme aumenta el nivel de altitud. El peso placentario aumenta con el peso del recién nacido a diferencia de lo que ocurre a nivel del mar, donde al final del embarazo el peso fetal aumenta a mayor velocidad que el placentario.

Uno de los mecanismos adaptativos más importantes adaptativos que juega la placenta en el feto sería la regulación de la eritropoyesis que en el recién nacido en la altura comparado con el del nivel del mar es estadísticamente similar. Estos datos sugieren que la eritropoyesis fetal y de los recién nacidos son independientes de los factores maternos y del ambiente hipóxico y podría deberse a la barrera protectora que ejerce la placenta. Revisaremos el tema con algún detalle en otra entrega.

Summary

Since 1963 several authors (R. Sanchez, Fuentes, K. Kadar, R. Herrera) found that placental weight is greater at high altitude.

The most significant histological finding in the placental morphology concerns the relative volume of fetal capillaries is significantly greater at high altitude than at sea level. It is associated to a decrease in the relative volume of the stroma of the chorionic villi. The bigger surface area would be an important gas exchange and metabolism phenomena of the placenta which would be a structural adaptive mechanism of great efficiency in the hypoxia at altitude.

S. Recavarren in 1979 found structural changes in placentas from high altitude in syncytial microvilli with an increase in the area of gas exchange.

Mean placental weigth is not different between sexes gravity weigth or maternal height at high altitude. When newborn body weight is similar at any altitudes the placental weigth is increased according altitude is increased. Placental weigth is increased when newborn weigth is increased. Placental growth rate is similar than body weigth growth rate at high altitude through last weeks of pregnancies different to that observed at sea level(T. Ramírez 1987).

Dr. Aquiles MONROY

DOLICOMEGACOLON ANDINO

2010-03-07T18:12:00.000-08:00

El Colon y sus partes

EL DOLICOMEGACOLON EN LA ALTURA

El Colon, la parte final del aparato digestivo:

El colon empieza en la válvula ileocecal y termina en la unión sigmoidea rectal. Los clásicos libros de Anatomia Rouvière y Testud, en promedio consideran para el colon un largo de 153 y 155 cms., un ancho de 3 a 5 cms. y un sigmoides de 48 cms. Sus porciones ascendente y descendente son retroperitoneales, verticales y fijas a ambos lados de la cavidad peritoneal. El colon transverso y el sigmoides, gracias a la presencia del correspondiente meso tiene mayor movilidad.

Se llama Dolicocolon al colon muy alargado que compromete casi exclusivamente al sigmoides y Megacolon a la dilatación crónica del colon, cuando el diámetro transversal es mayor de 6,5 cm.

El megacolon puede ser congénito (Enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglionar) y se produce por la agenesia o hipogenesia de las células ganglionares parasimpáticas de los plexos mientérico (Auerbach) y submucoso (Meissner) en el intestino grueso. Es adquirido, en Latinoamérica por la Enfermedad de Chagas (por el parásito Tripanosoma Cruzi) que produce la destrucción de las células ganglionares mientéricas, siguiendo la misma fisiopatología de la Enfermedad de Hirschsprung y se acompaña de patología de otros órganos como miocarditis, megaesófago, etc. Además existen otros casos por anoxia, sustancias químicas y la avitaminosis B.

Dolicomegacolon Andino:

Los pobladores que viven sobre los 3000 metros de altura tienen el colon de mayor longitud y diámetro que los habitantes de nivel del mar, ésta modificación anatómica adquirida se denomina Dolicomegacolon Andino. Según Oscar Frisancho el alto contenido de fibra dietaria inhibiría el fenómeno histológico denominado elastogénesis, induciendo -a los largo de los años- el megacolon. Otro factor importante sería la menor presión atmosférica en la altura, y la expansión de los gases intraluminales podría influir en el incremento de las dimensiones intestinales.

Tiene diversas particularidades anatómicas, clínicas, radiológicas, histológicas y serológicas que lo diferencian del megacolon chagásico.

Esquema de Rx de torax, donde se visualiza el dolicomegacolon en zona gástrica (abajo), denominado signo de Bouroncle-Frisancho

Desde la década de 1950 ya habían reportes peruanos de esta patología como los de Delafield, Kurt Hellriegel y Maccagno (Hospital de Chulec, La Oroya), David Frisancho (Puno), Fernando Delgado (Tarma), Rigoberto Zúñiga (Huancayo); Darwin Salas, Serapio Martiarena y José Somocursio (Cusco).

Radiografía simple de abdomen evidenciando el dólicomegacolon andino

Alvarez Ruiz encontró dolicomegacolon andino en el 50% de 208 radiografías del colon revisadas y David Frisancho en 65.13% de 3000 obreros examinados. David y Oscar Frisancho encontraron en poblaciones de Puno a 3800 msnm. un colon con 191 cms. de largo por 5 a 6 cms. de diámetro, con un sigmoides de 68 cms. En Bolivia a la misma altitud Oviedo encontró un colon de 191 cms. de longitud por 6 a 8 cms. de ancho y 71 cms. para el sigmoides, mientras que en los otros grupos andinos peruanos Escudero encontró un promedio de 190 cms. para el colon y 84 cms. para el sigmoides.

Radiografía de colon con contraste mostrando un gran dolicomegacolon sigmoide andino

Esta alteración puede ser asintomática, o generar algunas manifestaciones clínicas como distensión abdominal, meteorismo, estreñimiento, o síntomas leves digestivos. Nuestros cirujanos en La Oroya como Krüger, Noli, Gonzales siempre repetían ese aforismo ante sus alumnos que “las tres principales causas de dolor abdominal en la altura son la úlcera péptica, la colecistopatía y el dolicomegacolon andino”. En la mayoría de los pacientes la patología se pone de manifiesto cuando se presenta el vólvulo de sigmoides, que es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en los hospitales del área andina, donde representa más del 50% de todas las obstrucciones intestinales.

El Dolicomegacolon Andino y la Mesocolonitis Retráctil son los principales factores predisponentes del vólvulo según Oscar Frisancho, el principal investigador de este tema. La mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea, favoreciendo su torsión. La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del vólvulo; la mayoría de los pacientes son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que aumenta su consumo. En la Sierra Central después de las famosas pachamancas.

Para el tratamiento del vólvulo de sigmoides se pueden intentar procedimientos de emergencia no cruentos como la desvolvulación endoscópica: la reposición de la rotación colónica es útil para disminuir la compresión abdominal y restaurar la circulación sanguínea enteral. El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por la condición general del paciente y el estado del asa colónica en el acto quirúrgico.

SUMMARY

People, who live at altitudes above 3000 meters sea level, have a larger and thicker colon than coastal residents. Professor David Frisancho calls this acquired pathology the Andean dolichomegacolon DMCA A fiber-rich diet may inhibit the histological phenomenon known as elastogenesis, developing - over the years - the megacolon. Another important factor may be the lower atmospheric pressure in the altitude, the expansion of intraluminal gas may have an influence on intestinal enlargement.

The alteration in the colon can not be symptomatic or can only generate abdominal distension or a long period of time without defecation.

However sigmoid volvulus is a frequent cause of emergencies in hospitals in the Andean area, representing more than 50 per cent of all intestinal obstructions. Andean dolichomegacolon and retractile mesocolonitis are the main contribuiting factors for volvulus. Copious intake of fermentable food is the precipitating factor for volvulus. The patients are seen during sowing and harvest periods, in which the consumption of this type of food increases. DCMA has many special anatomic, clinical, radiological, histological and serological features which make it different from the chagasic megacolon.

Dr. Aquiles MONROY

RECORDAR ANTES DE VIAJAR A LA ALTURA

2010-02-06T18:44:00.000-08:00

MÁS RECORDATORIOS PARA VIAJAR A UN LUGAR EN ALTURA

Ante el incremento del turismo, nos han hecho muchas preguntas sobre las medidas preventivas a tomar en cuenta para viajar a niveles de altitud mayores de 2500 metros, por eso he seleccionado ahora la información sistematizada por la Dra. Gabriela Pahissa de wiki.biensimple haciéndola práctica para cualquier lector (en este blog también existen 2 entregas que lo inauguran, publicadas con los títulos: "RECOMENDACIONES ANTES DE VIAJAR A LA ALTURA" y "RECOMENDACIONES AL LLEGAR A LA ALTURA").

Tanto niños como adultos son susceptibles de padecer el “Mal de Altura” o “Soroche” agudo y se ha visto que no depende exclusivamente del grado de preparación física ni la edad. Es más probable sufrirlo si: lo ha padecido antes, o en personas con determinadas alteraciones en el corazón o pulmones.

El mal de altura (soroche) puede presentarse con dolor de cabeza, náuseas, vómitos, falta de apetito, fatiga, insomnio y zumbido de oidos. Estas molestias se inician típicamente luego de las 6 a 10 horas del ascenso. A veces desde el momento del arribo a la altura.

Los síntomas pueden ser leves, moderados, o con menor frecuencia graves; acompañados de edema pulmonar y/o cerebral. (Existen 2 artículos publicados en las primeras entregas dentro de este Blog con los títulos: "SOROCHE AGUDO", "EDEMA PULMONAR DE ALTURA". Para mayor información ustedes pueden encontrar artículos más amplios de las diversas enfermedades relacionas dentro de la Etiqueta "Patología de la Altura", todas estas entregas conectadas con el efecto que las grandes altitudes tienen con "algunas personas").

Conceptos a recordar:

1. Debes ascender en forma gradual, para poder aclimatarte. No te esfuerces ni compitas contra otros. La tolerancia a la altura es individual.

2. Una vez superados los 2500 msnm, la altitud a la que se debe dormir no podrá ser inferior en 600 metros durante las 24 horas anteriores y posteriores. Si deseas ascender entre 600 a 1200 metros, por cada tramo suplementario, deberás agregar un día más de aclimatación. Los que toleren sin problemas el ascenso y las primeras horas de permanencia duermen sin problemas en la altura.

3. Si el ascenso va a ser rápido (viaje en avión) o ya has padecido mal de altura, tu médico te podrá indicar como tratamiento preventivo (salvo que te encuentres embarazada o amamantando) acetazolamida 125 a 250 mg cada 12 horas, comenzando un día antes del viaje y continuándolo por dos días más. Una alternativa a este tratamiento es la indicación de un corticoide (dexametasona).

4. Para prevenir el dolor de cabeza, en adultos puede usarse ácido acetilsalicilico "AAS" (el AAS o Aspirina® viene en comprimidos de 500 mg), una dosis.

5. Ante la presencia de dolor de cabeza, se puede ingerir un analgésico del tipo del ibuprofeno, y antieméticos si aparecen náuseas o vómitos. Es necesario que le consultes a tu médico qué y cómo deberás tomar estas medicaciones, si se presentaran los síntomas.

6. Procura, no tomar tranquilizantes, sedantes ni hipnóticos, salvo estricta indicación médica.

7. Si comienzan a aparecer síntomas leves, deberás detenerte y descansar. Si con ello no basta o los síntomas son aumentan y son más importantes, desciende por lo menos 500 metros. Es ideal poder contar con oxígeno suplementario. Un médico decidirá si necesitas medicación.

8. Come liviano, con poca sal agregada, y toma abundantes líquidos.

9. Vístete con ropa liviana y abrígate adecuadamente, en la medida en que asciendes. Utiliza siempre el calzado apropiado para cada superficie.

No olvidar si estas en lugares de gran altitud:

• Si realizas una caminata, hazlo siempre en compañía de otra persona.

• Si no conoces el lugar, lo mejor es que cuentes con un guía.

• No olvides que toda medicación debe estar indicada por un médico.

• Si te sientes muy mal acude a un centro médico inmediatamente, puedes necesitar oxígeno, hospitalización o indicación de retorno inmediato a nivel del mar.

Dr. Aquiles MONROY

EL INFARTO DE BAZO

2010-01-24T15:24:00.000-08:00

INFARTO DE BAZO Y EXPOSICIÓN A LA ALTURA

El bazo es un órgano de consistencia blanda, situado en la zona superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con el páncreas, el diafragma y el riñón izquierdo. Aunque su tamaño varía de unas personas a otras suele tener una longitud de 14 cm, un ancho de 10 cm y un grosor de 3,8 cm, así como un peso aproximado de 200 grs. Su función principal es la destrucción de glóbulos rojos rojos viejos, producir algunos nuevos y mantener una reserva de sangre. Forma parte del sistema linfático y es el centro de actividad del sistema inmune.

Varios trabajos han descrito infarto espontáneo del bazo relacionado al hecho de ascender a la altura o al ejercicio. Aunque es una condición rara, es una complicación grave de la hemoglobinopatía S con células falciformes.

Estudios peruanos de pacientes expuestos a la altura mayor de 3500 msnm., como el del Oscar Frisancho (Puno, 10 casos, 1984), Braulio Calisaya (8 casos en Puno, 1996), Semba Ruiz (1 caso de Casapalca, 2006), Douglas Lopez (3 casos Huaraz 2009) y así mismo estudios latinoamericanos como el de José Tapia, Mérida Venezuela (10 casos a 1600 msnm, 2006) y otros han encontrado que la mayoría de estos pacientes tenían un ancestro africano, en quienes predomina una hemoglobinopatía S.

La hemoglobina anormal S causa deformación de los glóbulos rojos:

El infarto de bazo se manifiesta por dolor en el hipocondrio izquierdo, esplenomegalia, fiebre y leucocitosis con desviación izquierda. A veces compromiso pleural izquierdo. El íleo paralítico la irritación peritoneal franca y signos de anemia nos indican complicación del infarto de bazo: necrosis masiva o ruptura espontánea.

La hemoglobina S se produce por la sustitución de un aminoácido (valina por ácido glutámico) en la posición 6 de la cadena Beta. Este cambio origina un comportamiento físico y químico diferente que bajo condiciones de hipoxia, y puede hacer que los glóbulos rojos que contienen esta hemoglobina anormal tome la forma de "media luna" (célula falciforme o drepapocito).

Estos glóbulos rojos se vuelven rígidos y frágiles, y tienden a adherirse a otros glóbulos rojos, aumenta la viscosidad de la sangre, disminuye la perfusión tisular y ocluye los vasos sanguíneos, produciendo isquemia e infarto en muchos órganos, en este caso infarto agudo de bazo.

Las diferentes comunicaciones referidas mencionan que un gran porcentaje requirieron tratamiento quirúrgico de urgencia, algunos con tratamiento médico, oxigenoterapia, reposo absoluto y traslado a niveles bajos de altitud para su recuperación.

Esta entidad aguda, que nosotros no hemos tenido oportunidad de ver, parece tener en el Perú relación con su historia. La hemoglobinopatia S es un desorden hereditario. Los sujetos generalmente son asintomáticos al nivel del mar, pero al trasladarse a la altura presentan complicaciones potencialmente fatales, si no son tratados a tiempo.

Conociendo que la mayoría de esclavos traídos al Perú en la época virreinal procedían principalmente de la costa occidental del África, donde del 12 al 36%, de la población es portadora de esta hemoglobina anormal, Oscar y David Frisancho, prestigiosos investigadores de la medicina de la altura en el Perú, en el artículo “La hemoglobinopatía S y el fracaso laboral africano en la minería de la época colonial” revisaron que la hemoglobina S, jugó un rol preponderante en la elevada mortalidad que presentó un significativo sector de la población negra al ser expuesta a las alturas peruanas y postularon que la interacción de los factores biológico y geográfico, determinaron el fracaso de la corona española de imponer mano de obra africana en la explotación de las ricas vetas minerales de los Andes, como si lo hicieron en otras regiones.

Dr. Aquiles MONROY

Summary

Hemoglobinopathy S, Depranocytosis or Sickle Cell Disease is the most common hemoglobinopathy in the world. In its heterozygous form (Sickle Cell Trait), it affects 8% of the black population in the U.S. and 25% of the black population in Latin America. There is a substitution of glutamic acid by valin in the sixth position of the beta globin chain, which causes polymerization at low oxygen tension thereby distorting the structure of erythrocytes and increasing blood viscosity, which, in turn, generates obstructions of the capillary arterial blood flow to different areas of the body thus causing microinfarctions. Although Splenic Infarction is rare, it is recognized as a serious complication of Heterozygous Sickle Cell Disease (Sickle Cell Trait). High altitude peruvian cases are commented.

LA POLICITEMIA Y LA SANGRÍA

2009-12-31T08:50:00.000-08:00

LA POLICITEMIA EN LA ALTURA Y LA SANGRÍA

Según Monge,1928, el Mal de Montaña Crónico (MMC) es una enfermedad que afecta a nativos o residentes de la altura. La fisiopatología es explicada por la POLICITEMIA ó eritrocitosis excesiva, secundaria a la hipoxemia por hipoventilación pulmonar. Ver en este blog "EL SOROCHE CRÓNICO".

Fernando Acosta médico acucioso de Cerro de Pasco en los años ochenta siempre nos repetía que en Cerro de Pasco a 4330 msnm, muchos nativos mayores de 40 años, con capacidad económica de hacerlo, al conocer y escuchar con frecuencia sobre los fallecimientos de sus amigos o familiares por un accidente cerebro vascular denominado "desparrame" relacionado a la policitemia, huían a altitudes más bajas a veces por temor o a veces porque ya sentían alguna molestia secundaria a la hiperviscosidad de la policitemia y dejaban a sus pueblos con pena de no poder seguir participando en su desarrollo.

La policitemia, con niveles de hemoglobina excesivamente altos por encima de lo fisiológico de acuerdo al nivel de altitud, de hasta 29 g/dl de hemoglobina que hemos tenido oportunidad de ver, además de la indicación de descender a nivel del mar como tratamiento definitivo, ha tratado de ser resuelta por métodos farmacológicos como la medroxiprogesterona, la almitrina, las metilxantinas, bloqueadores adrenérgicos, inhibidores de la ECA, acetozolamida, etc. Fabiola León Velarde investigadora nacional reconocida de la altura de la Universidad Cayetano Heredia de Lima lideró el grupo de concenso de Xining, China el 2004 buscando solución farmacológica a la policitemia.

La Sangría con reposición isovolémica la única opción actual

Sin embargo el MMC y la policitemia agobia al 4-5% de la población de altura entre 40-60 años (ver en este blog "ADAPTACIÓN A LA ALTURA Y HEMOGLOBINA") y cualquier tratamiento farmacológico es inviable, por el momento, para una población tan grande que vive a más de 3000 msnm.

El otro problema de inviabilidad en el tratamiento es la incapacidad de que toda esta población afectada sea trasladada a niveles del mar.

En consecuencia ahora el único tratamiento de la policitemia es la SANGRÍA o mal llamada flebotomía en la literatura anglosajona.

La Sangría o eliminación de una cantidad de sangre a través de una vena periférica es conocida desde la época del Imperio de los Incas en nuestra patria con gran población de altura. J. Sánchez Castillo revisa a Garcilazo de la Vega en su blog HISTORIA DE LA MEDICINA PERUANA, que los Hampicamayoc utilizaban esta técnica denominada sangría o purga, probablemente para resolver empíricamente síntomas relacionados a la policitemia.

Porque si se ha demostrado correlato fisiopatológico en este tratamiento, Cruz y Marticorena en el Hospital de Chulec describieron en “Phlebotomy improves Pulmonary Gas Exchange in Chronic Mountain Polycythemia, Respiration 1979: 38: 305-313”, y encontraron que la sangría mejoraba el intercambio de gases y la espirometría en los pacientes policitémicos.

Las sangrías hasta la fecha, por lo tanto, son el procedimiento de elección para el tratamiento de la policitemia sintomática y estas se siguen realizando en nuestros hospitales ubicados a gran altura. Se realizan SANGRÍAS CON REPOSICIÓN ISOVOLÉMICA de soluciones fisiológicas.

Oscar Sedano de Huancayo, otro renombrado investigador de la medicina de la altura, en su trabajo "Reducción no farmacológica de la Eritrocitosis excesiva por hemodilución isovolémica inducida en el MMC" ha demostrado que las reposiciones isovolémicas asociadas a las sangrías, reducen la sintomatología por mayor tiempo después de tres sangrías de hasta 15 meses y midió también los porcentajes de reducción de la hemoglobina por cada cesión de sangría así: 1ra: 4.1%, 2da: 6.2%, 3ra: 5.5%.

En conclusión hasta la fecha el único tratamiento viable para el policitémico que permanece en la altura es la sangría con reposición isovolémica.

Dr. Aquiles MONROY

EL PERÚ, LA OROYA, LA ALTURA

2009-11-13T21:03:00.000-08:00

Huancayo, 120 Km. al sur de La Oroya. Vista panorámica de la ciudad con más habitantes de la sierra central del Perú

En Satipo, 170 Km. al este de La Oroya. Vivienda Típica de la Selva Peruana

Miraflores, Lima. (A 175 Km. al oeste de La Oroya), capital peruana en la costa central

Mapa del Perú, con sus tres regiones, señalando Lima (en la costa) y La Oroya (en la sierra)

LAS TRES REGIONES DEL PERÚ

Como recibimos visitas de paises del todo el mundo, algunos amigos si bien tienen idea de la ubicación del Perú en sudamérica, nos preguntan: ¿dónde está La Oroya?, desde donde escribimos este blog.

La patología de La Oroya y otros datos y fotos están en el artículo de este blog "MORBILIDAD GENERAL A 3730 msnm"

Por ello queremos precisar que el Perú con 28 millones de habitantes, está dividido en tres regiones:

1.- La Costa (del Océano Pacífico): pintada de amarillo claro (en el Mapa de las 3 regiones del Perú), en cuyas ciudades viven el 52 % de la población. Lima la capital, se encuentra en el centro de la costa peruana y está señalada con una flecha amarilla.

2.- La Sierra: pintada de marrón claro, conformada por la Cordillera de Los Andes, con poblaciones que habitan en grandes altitudes, donde vive el 37 % de la población peruana (aproximadamente 10 millones de personas).

La Oroya se encuentra a 175 kilómetros al este de Lima, a 3730 msnm, a 130 Km. al sur de Cerro de Pasco (4300 msnm) y 120 Km. al norte de Huancayo (3200 msnm). Se encuentra también marcada con una flecha amarilla.

3.- La Selva: pintada de color verde con diferentes matices y que alberga al 11 % de la población peruana.

Dr. Aquiles Monroy

TUMORES DE LA ALTURA: TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO

2009-11-13T11:20:00.000-08:00

EL TUMOR DE CUERPO CAROTÍDEO

Habíamos comentado en un artículo anterior de este mismo blog: “EL CORPÚSCULO CAROTÍDEO EN LA ALTURA ES MÁS GRANDE Y PESADO”, que ya Arias Stella en 1973 había reportado este hallazgo y que al igual que sucede con la hemoglobina aumentaba con el paso de los años. Así mismo que la hipoxia podría modificar la estructura histopatológica de este tejido produciendo una respuesta hiperplásica y quizá tumores denominados chemodactomas, chemodeclarnas o paragangliomas relacionados con el estímulo hipóxico de la altura.

Así pues estos tumores del Cuerpo Carotídeo llamados paragangliomas aparte de ser rarísimos a nivel del mar, también lo son en la altura pero 20 veces más frecuentes.

En esta oportunidad, entre muchos artículos, hemos escogido uno publicado en Acta Andina 1995; 4 (1): 3-12 donde el médico boliviano del Hospital Obrero de Bolivia Dr. L. Wayllace y los médicos belgas Jules Haot, Jacques Rahier de la Universidad Católica de Lovaina, Brucellas, hacen una revisión elegante de los aspectos clínicos de la entidad. Nos hemos atrevido a hacer un resumen didáctico del artículo mencionado.

No se tocan los aspectos actuales de diagnóstico como la angiorresonancia nuclear magnética (El examen goldstandard para el diagnóstico), ni los aspectos quirúrgicos de la “Clasificación Shambin” por ser temas de especialidad, y falta de experticia no comentamos.

Dr. Aquiles Monroy

Paraganglioma en mujer joven de la altura asintomática

Arteriografía selectiva de carótida que muestra paraganglioma vascularizado en la bifurcación carotídea

ESTUDIO CLÍNICO COMPARATIVO DE TUMORES DEL CUERPO CAROTÍDEO

Luis Wayllace, Jules Haot, Jacques Rahier

RESUMEN.
Paralelamente a la hiperplasia del Cuerpo Carotídeo (CC), se observa un aumento de la frecuencia de los tumores de este órgano en la altura. En el presente estudio comparativo de Tumores del Cuerpo Carotídeo (TCC) de La Paz-Bolivia (3600 metros de altura) y de Bruselas-Bélgica (nivel del mar) esta frecuencia es 20 veces mayor en autóctonos de altura que en pacientes originarios de regiones situadas a nivel del mar.

El perfil de los pacientes portadores de TCC es diferente en la altura o a nivel del mar. Los TCC de altura son generalmente unilaterales, se presentan en individuos de mediana edad (51.1 + 11 años) con una preponderancia femenina (89%), son excepcionalmente malignos, se asocian raramente a otros paragangliomas y la herencia no parece jugar ningún rol en su patogenia.

Entre los pacientes de nivel del mar se presentan dos situaciones: existe un primer grupo parecido al de los TCC de altura que afecta a pacientes de mediana edad (media 50 años) sin antecedentes hereditarios conocidos para este tipo de lesión ni para otros paragangliomas; el segundo grupo está formado por individuos más jóvenes (media 29.4 años) donde los TCC se desarrollan en un contexto hereditario de tumor neuroendocrino. La frecuencia de TCC malignos es más alta a nivel del mar que en la altura y es independiente del carácter hereditario de las lesiones.

SUMMARY.
Closely to carotid body hyperplasia, Carotid Body Tumor (CBT) are frequently seen in high altitude regions. In this comparative clinical study we have seen that CBT in La Paz-Bolivia (3600 m) are 20 folds more frequent than at sea-level (Belgium).

There are several clinical differences between high altitude and sea-level CBTs. The former group is composed mainly by middle aged (51 + 11 years) with female predominance (89 %). Tumors are usually unilateral, they are almost never malignant and they are not usually associated with other paragangliomas. Heredity seems not to play any significant etiopathogenic role.

In the sea-level CBT series there are two groups: the former resembles clinically to the high-altitude series: patients are middle aged (average 50 years) without hereditary background for CBT neither for paragangliomas. The second group is composed by younger patients (average 29.4 y.) where CBT grow within an hereditary background of neuroendocrine tumor.Malignant CBT are more frequently seen in the sea? level regions. Malignancy seems not to be hereditary-related.

INTRODUCCIÓN
El Tumor de Cuerpo Carotídeo (TCC), como el Cuerpo Carotídeo (CC) del que se origina, ha motivado controversias desde su primera descripción por Marchan en 1891. La comprensión acerca de la naturaleza de esta lesión ha evolucionado con el tiempo; en efecto, ella fue considerada sucesivamente una lesión vascular (Marchand 1891), una hamartoma (Oberndorfer 1905), una forma de hiperplasia exagerada del tejido quimioreceptor (Saldaña y col. 1973) o finalmente como una verdadera neoplasia dotada de características clínicas, biológicas, genéticas y epidemiológicas particulares (Parry y col. 1982).

A pesar de los numerosos informes publicados en la literatura, el TCC es una lesión poco común, que posee sin embargo ciertos aspectos epidemiológicos interesantes. Así, después de los trabajos de Arias-Stella (1969) y Arias-Stella y Valcarcel (1973) que observaron una hiperplasia de los cuerpos carotídeos como respuesta a la estimulación crónica por la hipoxia de altura, se vio que los tumores originados en ese tejido quimioreceptor son más frecuentes en regiones de gran altura que en las zonas situadas a nivel del mar. Estos primeros trabajos fueron seguidos por varios estudios de series importantes de TCC en las regiones andinas de Perú (Saldaña y col. 1973), de Bolivia (Ríos-Dalenz y Wayllace 1977; Aramayo y col. 1989) y del Ecuador (Pacheco-Ojeda y col. 1982) así como en México (Krause-Senties 1971, Rodriguez Cuevas y col. 1986). La mayor parte de estos informes considera a la estimulación hipóxica crónica como al factor determinante para la aparición de estas lesiones, consideradas por algunos como una forma de hiperplasia exagerada, o como verdaderos tumores por otros.

En el presente estudio se han comparado dos series de pacientes portadores de tumores del cuerpo carotídeo. La primera está formada por nativos de regiones de gran altura en Bolivia (3600 - 4000 msnm) y la segunda está constituida por personas originarias de zonas ubicadas a nivel del mar en Bélgica.

RESULTADOS
En la serie de La Paz, sobre 29 628 exámenes anatomopatológicos realizados, se encontraron 34 casos de tumores del cuerpo carotídeo (TCC) lo que representa una prevalencia de 1/1000 y un solo caso de tumor del glomus yugular (TGY), mientras que en la serie de Bruselas, basado en 220 135 exámenes evaluados se encontraron 22 paragangliomas cervicales: 11 casos de TGY y 11 casos de TCC; éste último representando una prevalencia de 1/20 000. La proporción de los TCC es por lo tanto 20 veces más alta en La Paz que en Bruselas mientras que la proporción del TGY es a la inversa más alta en Bruselas que en La Paz.

Mujer adulta con gran paraganglioma izquierdo en la serie de La Paz

Aspectos Clínicos en la Serie de La Paz

La totalidad de los pacientes de esta serie eran originarios de regiones situadas entre 3600 y 4000 metros sobre el nivel del mar (msnm). La serie estaba formada por 30 mujeres y 4 varones y la edad media fue de 51.1 años (25 - 79 años).

Todos los pacientes excepto uno, tenían un TCC único. 16 con localización en el lado izquierdo, 17 en el lado derecho y en un paciente la localización fue bilateral. Ningún paciente tuvo antecedentes familiares de TCC. La duración de los síntomas varió de 5 meses a 20 años. El síntoma inicial más frecuente fue la presencia de una masa látero-cervical que en la mayoría de los pacientes era indolora, a veces pulsátil. Tres pacientes refirieron molestias a nivel del tumor.

Entre los síntomas generales, se notó cefalea en 4 pacientes; en uno de ellos ésta se acompañaba de disnea al esfuerzo moderado. Dos pacientes presentaron vértigos. Dos pacientes eran hipertensos y una tenía somnolencia permanente que progresaba hacia el sueño profundo al realizar un masaje del TCC.

En el examen físico se reconoció una cianosis periférica evidente en tres pacientes. El examen de la región cervical mostró que en la mayoría de los pacientes la masa tumoral era indolora excepto en 5 personas en quienes la manipulación provocaba dolor. En 9 pacientes el TCC era adherente a los planos profundos y en 3 personas la masa era movilizable lateralmente pero no verticalmente. A la palpación, 8 TCC eran pulsátiles y mostraban un aumento de la temperatura local. A la auscultación, 3 tumores presentaron un soplo sistólico. La rica vascularización de la masa tumoral favoreció el diagnóstico arteriográfico que fue posible en todos los casos (Fig. 2).

Una paciente en quien se realizó resección parcial de un tumor voluminoso, presentó una recidiva importante 4 años después de la primera intervención. Una mujer, falleció durante el post operatorio inmediato por complicaciones neurológicas y pulmonares. Los demás pacientes no presentaron recidiva ni metástasis durante un período de seguimiento que varió de 2 a 7 años.

No se realizó embolización preoperatoria del tumor en ningún paciente.

Arteriografía mostrando paraganglioma en bifurcacióm de carótida izquierda en la serie de La Paz

DISCUSIÓN
El Tumor de Cuerpo Carotídeo (TCC) es una lesión relativamente rara puesto que una revisión exhaustiva efectuada por Zak y Lawson en 1982 calcula el total de casos publicados, incluyendo la literatura soviética y latinoamericana, entre 900 y 1000. Por nuestra parte, hemos encontrado 1033 casos suplementarios en la literatura mundial durante el periodo de 1982 a 1992.

Todas las series latinoamericanas, ya sean peruanas, mexicanas, ecuatorianas o bolivianas señalan una frecuencia anormalmente elevada de TCC en alturas superiores a 1500 metros sobre el nivel del mar.

Es llamativo que en la altura el aumento del número de tumores del sistema paraganglionar parece limitarse al Cuerpo Carotídeo (CC). Simultáneamente a los TCC, hemos observado un solo caso de TGY en La Paz. En Bruselas en cambio estos últimos son más numerosos que los TCC (11 pacientes tenían TGY y 7 pacientes TCC durante el período de estudio).

La población femenina predomina en las series de altura donde oscila entre 74 y 93% con una media de 89%. En su mayoría son unilaterales sin mostrar preferencia por un lado. Los TCC bilaterales son excepcionales en la altura (Saldaña y col. 1973). Ninguno de los pacientes tenía antecedentes hereditarios.

La bilateralidad de los TCC, la multicentricidad de los paragangliomas y la asociación con las neoplasias neuroendocrinas se observan paralelamente a una frecuencia más grande de factores hereditarios más a menudo en las series provenientes de regiones situadas a nivel del mar. En la revisión de la literatura efectuada en 1982, Zak y Lawson encuentran una tasa relativamente alta de tumores hereditarios, del orden de 209 casos sobre los 1000 TCC revisados.

Un hecho llamativo es que sobre 180 casos de tumores del cuerpo carotídeo en la altura, ningún autor menciona casos de tumores malignos, mientras que las series del llano señalan porcentajes de malignidad que varían del 4 al 23% (Glenner y Grimley 1974, Zak y Lawson 1982, Parry y col. 1982, Kliever y col. 1989).

Nuestros resultados de La Paz no permiten obtener conclusiones respecto al rol neuroendocrino del TCC, pues se trata de una serie donde todos excepto uno de los pacientes tenían TCC unilaterales y conservaban por lo tanto un cuerpo carotídeo funcional.

FUNDAMENTOS DE LA ALTURA NATURAL Y SIMULADA EN REHABILITACIÓN CARDÍACA

2009-11-12T20:23:00.000-08:00

Caminando en el Monte Meiggs, cerca a Ticlio a 5085 msnm

Cámara Hipobárica que simula diferentes niveles de altitud

LA ALTURA NATURAL Y LA ALTURA SIMULADA EN LA REHABILITACIÓN CARDÍACA CORONARIA

Nuestro maestro Emilio Marticorena en 1994, reportó por primera vez que la hipoxia natural de los Andes podía ser utilizada como un procedimiento eficaz en la rehabilitación cardíaca coronaria, este procedimiento fue complementado después cuando se retiró del Hospital de Chulec a trabajar en el Hospital de la Fuerza Aérea de Lima utilizando la hipoxia simulada, usando cámaras hipobáricas.

Este procedimiento se basó fundamentalmente en estudios anatómicos (Arias Stella), fisiológicos (Moret) y bioquímicos (Harris) del corazón del hombre de la altura.

Tres estudios relacionados, publicados por la Fundación CIBA en Londres en 1971 en un Simposiun en homenaje al profesor Alberto Hurtado, son comentados al respecto por el doctor Marticorena en un artículo de Acta Andina 2001; 9 (1-2): 63 que publicamos a continuación.

Dr. Aquiles Monroy

UTILIZACIÓN DE LA ALTURA NATURAL Y SIMULADA EN REHABILITACIÓN CARDIACA CORONARIA

Dr. Emilio A. Marticorena
Profesor Emérito de Medicina, UNMSM

En 1971, tres de los participantes en el Symposyum Ciba de Fisiología de Altura en 1971 - en Londres - Inglaterra, en honor del Profesor Alberto Hurtado; expusieron respectivamente sus observaciones en:

1) La profusa vasculatura coronaria en individuos de la altura (A) respecto de especímenes de nivel del mar (NM) (1).
2) Menor flujo coronario con mayor eficiencia miocárdica en el nativo de Altura (2).
3) Mayor actividad enzimática del miocardio de la dehydrogenasa succinica, en animales menores de la Altura (3).

Estos tres enfoques por investigadores separados, orientados a la exploración del miocardio de Altura y de Nivel del Mar, han contribuido al desarrollo de los procedimientos que actualmente utilizan la hipoxia natural (de los Andes peruanos) y Altura Simulada (Cámara Hipobárica) con fines - específicos- de Rehabilitación Cardiaca Coronaria (RCC).

En este sentido, es Perú -en el mundo- que desplaza por primera vez a la altura (5000 msnm) pacientes coronarios con y sin infarto de miocardio con fines de Rehabilitación Cardíaca Coronaria (4-5).

* Ver el artículo en este mismo blog: "ANDINISMO MÉDICO"

Retornando a la modalidad de Altura Simulada (Cámara hipobárica), se reporta por Perú en 1994 (4-5). Ese mismo año, se menciona la primera experiencia soviética (6).

Actualmente en el Perú se profundizan los mecanismos que pretenden explicar cómo actuaría la Hipoxia rehabilitando al miocardio, considerando que probablemente es al nivel de la biología molecular donde tales mecanismos tendrían lugar (7-8).

Finalmente, es un privilegio para el comentarista de estas líneas de investigación, haberse ocupado ajustadamente sobre la trascendencia que significa la contribución de los investigadores: Arias Stella, Moret y Harris en el manejo actual de la RCC con hipoxia, en el Perú y fuera de él.

HIGH ALTITUDE PHYSIOLOGY. CARDIAC AND RESPIRATORY ASPECTS A CIBA FOUNDATION SYMPOSIUM IN HONOUR OF PROFESOR ALBERTO HURTADO, LONDON 1971

Summary
Anatomy of the coronary circulation at high altitude.
ARIAS- STELLA J Y TOPILSKY M. (1)

Using the method of preparing casts of the coronary arterial system through aortic injection of rapidly polymerising acrylic resin at a pressure of 150-200 mmHg, followed by fixation and corrosion, a different pattern has been found in the vascularization of individuals from Cerro de Pasco (4375 msnm) from that seen in subjects from sea level. These results are compared with those recently obtained in our laboratory by Dr. Carmelino in subjects from Puno (3466 - 4287 msnm), using the post mortem stereoangiographic method. Both studies show that the number of branches leaving the main coronary trunks is greater and the peripheral ramifications are more numerous at high altitudes. The physiological and clinical significance of these findings is discussed.

* Ver en este mismo blog el artículo: "EL CORAZÓN ES MÁS GRANDE, PESADO Y VASCULARIZADO EN LA ALTURA "

Coronary blood flow and myocardial metabolism in man at high altitude
MORET PR (2)

Coronary blood flow and myocardial metabolism were studied in normal subjects living in Perú and Bolivia at three different altitudes: Lima (150 m), La Paz (3700 m) and Cerro de Pasco (4375 m). Coronary blood flow is lower at high altitude, as is the oxygen consumption of the myocardium, with the result that myocardial efficiency is greater. The lower coronary flow at high altitude is not compensated for by any increased oxygen transport capacity of the blood. Substrates usually extracted by the heart -glucose, lactate, pyruvate and free fatty acids- are the same at high and low altitude, but at high altitude the heart consumes more carbohydrates, especially lactate, and there are no signs of anaerobic metabolism. The lower coronary blood flow and oxygen consumption and absence of signs of anaerobic metabolism at high altitude suggest an adaptation of cellular metabolism to low oxygen pressure. Six patients with chronic mountain sickness were also studied. Coronary blood flow was higher than in the normal groups, and in some cases the myocardium seems to be slightly underperfused. The percentage oxygen extraction is increased, in contrast to the normal subjects, and the extraction of metabolites also differs.

Some observations on the biochemistry of the myocardium at high altitude
HARRIS P (3)

Measurements of succinic dehydrogenase and lactic dehydrogenase activity have been made on myocardial homogenates from guinea pigs, rabbits and dogs indigenous to high altitude and compared with measurements made on the same species at sea level. A consistent increase in the activity of succinic dehydrogenase was found in the high altitude animals but no significant difference in lactic dehydrogenase.
Analyses of the lipid content of the myocardium have shown that there is a consistent increase in total lipid, total phospholipid, cholesterol and sphingomyelin in the myocardium of the three species of animal at high altitude.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arias Stella J y Topilsky M: Anatomy of the coronary circulation at high altitude, High Altitude Physiology: Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium, Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp. 149-154, 1971.
2. Moret PR: Coronary blood flow and myocardial metabolism in man at high altitude, High Altitude Physiology Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp. 131-144, 1971.
3. Harris P: Some observations on the biochemistry of the myocardium at high altitude, High Altitude Physiology Cardiac and Respiratory Aspects, A Ciba Foundation Symposium, Edit. R. Porter and J. Knight, Churchill Livingstone, London, pp 125-129,1971.
4. Marticorena EA (1984-85) Nueva técnica en rehabilitación cardíaca y prevención primaria coronaria: utilización de las grandes alturas. Areh. Inst. Biol.. and. 13: 189-206.
5. Marticorena EA, Marticorena JM, Contreras A et. al. (1994) Cardiac rehabilitation of coronary bypassed patients natural and simulated high altitude techniques. First World Congress of High Altitude Medicine and Physiology, La Paz, Bolivia. Abst. 101.
6. Thinkov AN, Kotz Yl, Alioshin IA (1994) The first experience of treatment of patients with ischemic heart disease using the method of adaptation to intermittent hypoxia in an altitude chamber, Hypoxia Med. J. 2: p. 73, Abst. 115.
7. Marticorena EA (1998) Bases moleculares hipóxicas en rehabilitación cardíaca coronaria con altura natural y simulada, Rev. Peruana de Cardiolog. XXIV: 2:177-186.
8. Marticorena EA y Col. (2001) Factor relajante del endotelio (ON) rehabilitación coronaria con cámara hipobárica, Rev. Peruana de Cardiolog. 27: 2:148-9.

HERBERT HULTGREN DE STANFORD

2009-11-10T21:00:00.000-08:00

Libro publicado en 1997 por Hultgren

HERBERT N. HULTGREN

Tuvimos la oportunidad de conocer al Dr. Hultgren, de la Escuela de Medicina de Stanford, en algunas de sus ocasionales visitas al Hospital de Chulec de La Oroya, cuando en la década de los ochentas coordinaba con nuestro jefe el Dr. Emilio Marticorena. Ya desde 1964 ambos habían trabajado intensamente en el Edema Agudo Pulmonar de Altura en pacientes en el Hospital de Chulec, habiendo realizado en varias series cateterismos encontrando que el edema pulmonar estaba asociado a hipertensión pulmonar con baja o normal presión de cuña de la arteria pulmonar, publicando sus conclusiones en Circulation y otras revistas.

Tenía mucho afecto por La Oroya y el Hospital de Chulec y en los últimos años de su vida terminó de escribir el Libro High Altitude Medicine.

Publicamos un homenaje a su prestigiosa vida de investigador de la Medicina de la Altura.

Dr. Aquiles Monroy

In Memoriam
Herbert N. Hultgren, MD, 1917–1997
William H. Barry, MD, Salt Lake City, Utah

Herbert N. Hultgren, Professor of Medicine Emeritus at Stanford, died in October 1997 at age 80 of complications of acute myelogenous leukemia. Herb was a native of northern California and graduated from Stanford University in 1939 and from its School of Medicine in 1943. He completed residency training in medicine and pathology at Stanford and served in Europe in World War II with the US Army Medical Corps. He was a research fellow in cardiology at the Thorndike Memorial Laboratory in Boston, Mass, and then returned to Stanford in 1948, where he established the first cardiac catheterization laboratory in northern California and in 1955 became chief of cardiology at Stanford.

In 1968, after the Stanford Medical School had relocated from San Francisco to Palo Alto, Calif, Herb was appointed chief of cardiology at the Palo Alto Veterans Administration Hospital, a position he held until 1984. I worked with him at Stanford as a cardiology fellow and then as junior faculty member in the cardiology division from 1970 to 1977. I and numerous Stanford students, residents, and faculty benefited enormously from contact with Herb, as he was a superb teacher, clinical cardiologist, and clinical investigator. He was chairman of the American Board of Internal Medicine Subspecialty Board on Cardiovascular Disease from 1972 to 1975 and was a founding member of the Association of University Cardiologists, serving as its president in 1970.

Herb was recognized as a world authority on altitude sickness and was the first US investigator to define (in Medicine in 1961) the clinical characteristics of high-altitude pulmonary edema, although the pathophysiological basis of this condition was unknown. In 1962, while serving as chief of cardiology at the University of Utah, Hans Hecht published a case report of pulmonary hypertension with a normal left atrial pressure (measured at right heart catheterization via a patent foramen ovale) in a physician who had developed pulmonary edema while skiing at Alta, Utah. A pulmonary artery wedge pressure could not be recorded, and Hecht and associates concluded that hypoxia-induced spasm of the postcapillary pulmonary veins might be the cause of high-altitude pulmonary hypertension and edema. In 1964, Hultgren and associates published a remarkable study in Circulation in which they performed right heart catheterization in a series of patients with high-altitude pulmonary edema admitted to Chulec General Hospital in the city of La Oroya, at 12 300 feet in the Peruvian Andes. This study established that this form of pulmonary edema was consistently associated with very significant pulmonary hypertension and documented that it occurred with a normal or low wedge pressure. Herb subsequently advanced the still-accepted hypothesis that edema resulted from hypoxia-induced focal pulmonary artery constriction, with overperfusion of lesser-affected segments causing a pulmonary capillary leak.

Herb was an avid mountaineer and climbed many of the highest peaks in North and South America. He was chairman of the Medical Committee of the American Alpine Club from 1974 to 1980. When I was at the Palo Alto Veterans Administration Hospital, Herb was fond of taking junior faculty and fellows to the Barcroft high-altitude research laboratory on White Mountain Peak, at an altitude of 12 500 feet. Herb always took an echocardiogram machine to the laboratory on the chance that one of us would develop high-altitude pulmonary edema so that he could demonstrate that this occurred in the presence of normal echocardiographic ventricular function. Although none of us ever did develop this disorder, we were routinely embarrassed by Herb's endurance at high altitude on our climbs to the top of White Mountain Peak, at 14 246 feet. Herb's endurance was also demonstrated by his decision to undergo chemotherapy at age 79 so that he could complete work on his excellent book, High-Altitude Medicine, which was published last June.

Herb was also very interested in ischemic heart disease and was cochair (with T. Takaro) of the Veterans Administration cooperative study comparing the use of coronary artery bypass graft surgery with medical treatment in patients with ischemic heart disease. This was one of the first large, randomized, multicenter trials that assessed benefits of a specific treatment in cardiovascular disease. Analysis of data from this study clearly established the beneficial effects of surgery on survival in patients with left main disease and on exercise hemodynamics in patients with ischemic ventricular dysfunction. It had a major impact on practice and on subsequent design and application of clinical trials in cardiology. During his career, Herb was author of 176 papers and 34 book chapters. In 1990, his numerous clinical contributions were recognized when he received the prestigious Albion W. Hewlett Award at Stanford, which honors "the physician of care and skill who has committed to discovering and using biologic knowledge, wisdom, and compassion to return patients to productive lives."

Herb and I became close friends during the years I spent with him at the Veterans Administration Hospital and remained so subsequently. I was fortunate to be able to enjoy many backpacking and trout-fishing trips with Herb. In spite of his remarkable professional and personal achievements, Herb remained totally self-effacing and modest. He is survived by his wife, Barbara, three sons, and one grandson. His family and friends, as well as the cardiology and mountaineering communities, owe much to this remarkable man.

INVESTIGACIONES EN MEDICINA DE ALTURA EN EL PERÚ

2009-11-10T19:51:00.001-08:00

Hospital Manuel Nuñez Butrón, Puno

REVISIÓN DE LA HISTORIA DE LA MEDICINA DE LA ALTURA EN EL PERÚ

En 1992 fue publicado en la revista Médica Herediana 3(2): 74-77 el artículo que adjuntamos y que recoge la historia de las investigaciones en el Perú hasta esa fecha.

La información poco conocida y acuciosamente revisada por los Dres. David Frisancho Pineda y Oscar Frisancho Velarde, padre e hijo, ambos médicos puneños y reconocidos investigadores de la Medicina de la Altura es presentada para conocimiento y fuente bibliográfica.

Dr. Aquiles Monroy

Las Investigaciones de la Altura en el Perú

FRISANCHO David, FRISANCHO Oscar

En 1590, se publicó por primera vez en español “La Historia Natural y Moral de las Indias “, escrita por el jesuita José de Acosta, quién había estado en el Perú desde 1572 hasta 1574. En el libro tercero hace una descripción de su viaje atravesando la cordillera de Pariacaca a 4500 metros sobre el nivel del mar, donde él y sus acompañantes presentaron diversos síntomas como “congoja mortal”, “arcadas y vómitos”, algunos presentaron “vómitos y cámaras”, casi todos tuvieron sensación de muerte; inclusive las bestias (los caballos) “se encalman, de suerte que no hay espuelas que basten a moverlas”. Estas molestias, dice el cronista, no duraron sino de 3 a 4 horas, hasta que bajaron a un lugar de menor altura. La causa de éstas molestias lo atribuyó al “elemento aire que está allí tan sutil y delicado que no se proporciona a la respiración humana, que le requiere más grueso y más templado”. También hizo referencia al aire frío y “penetrativo”(1)

La mayoría de autores acepta esta narración como correspondencia al mal de Altura Agudo o soroche. Nosotros estamos de acuerdo con esta tesis por haber observado y atendido a muchas personas afectadas por esta desadaptación aguda a la altura. En resumen podemos decir que el relato del jesuita Acosta, es la primera descripción clínica del soroche o Mal de Altura Agudo.

Desde aquella fecha, muchísimos viajeros, científicos, exploradores, militares, etc., han sido víctimas del soroche, describiendo sus malestares, en sus diarios, notas y publicaciones; Humboldt en 1802 al explorar las alturas del Chimborazo (Ecuador), Darwin en 1835 al cruzar los Andes en su viaje de Santiago a Mendoza, y el Libertador San Martín en 1820 en su paso de los Andes, son célebres personajes que lo padecieron (2).

Denis Jourdanet, cirujano francés, había permanecido varios años en México, interesado en los problemas de la aclimatación en la altura, subvencionado por su gobierno que planeaba expandir sus dominios de ultramar. En 1861 publicó en París dos libros que trataban sobre sus observaciones, lamentablemente sus conclusiones se empañaron por su creencia de la supuesta superioridad racial europea en relación a la americana (3).

Jourdanet interesó al joven fisiólogo francés Paul Bert, en el estudio de la menor presión barométrica de la altura. En 1878, Bert describió sus experimentos en animales introducidos en cámaras hipobáricas señalando por primera vez que el factor crucial de las causas de muerte en la exposición a las grandes alturas era la presión parcial de oxígeno y no la presión barométrica, al disminuir la presión parcial de oxígeno, disminuía la cantidad de oxígeno disponible para el cuerpo humano (3,4).

Bert convenció a su asistente Francois Gilbert Viault, para que realizara la primera expedición científica a los Andes. Viault biólogo y fisiólogo de la Universidad de Burdeos (Francia), con el aval de la Facultad de Medicina de Lima y acompañado del bachiller Juan Mayorga partió de Lima el 4 de octubre de 1889 hacia el campamento minero de Morococha (Junín) que se encuentra a 4,500 metros sobre el nivel del mar (4).

Viault permaneció un mes y medio en Morococha, demostrando un “aumento considerable” del número de glóbulos rojos en los nativos de altura, postulando que la poliglobulia era un mecanismo adaptivo a la altura. Sus estudios de gases en sangre demostraron que la proporción de oxígeno en la sangre de los animales sometidos al ambiente de la altura era la misma que al nivel del mar; este hallazgo refutaba la presunción de Jourdanet de una probable “anoxyemia” del poblador de altura (5).

En 1921 una expedición de las Universidades de Oxford y Yale, dirigida por el fisiólogo inglés Joseph Barcroft, visitó Cerro de Pasco, población peruana a 4300 metros sobre el nivel del mar; durante tres meses realizaron estudios sobre los efectos de la altura en los humanos. Barcroft publicó un libro en el que afirmaba que el hombre de altura era físicamente y mentalmente inferior al hombre del nivel del mar (6).

Cuando se conocieron en Lima las conclusiones de Barcroft, causaron sorpresa; particularmente en el doctor Carlos Monge Medrano. Monge decidió organizar una expedición a la Oroya para refutar a Barcroft.

Monge en 1924 había comunicado a sus alumnos sobre sus observaciones de un tipo de desadaptación del hombre en las alturas: “La eritremia de la altura”cuyos síntomas desaparecen cuando el enfermo desciende a nivel del mar. “Estos eritrémicos curados en la costa”, al regresar a las grandes alturas “presentan nuevamente los síntomas de gravedad”. En 1925 al presentar sus estudios en la Academia Nacional de Medicina la denominó “La enfermedad de los Andes” (7,8).

En abril de 1927, Carlos Monge Medrano, Alberto Hurtado, Enrique Encinas, César Heraud y 8 estudiantes de medicina, con el auspicio de la Universidad Mayor de San Marcos iniciaron la primera expedición científica peruana hacia el área andina (La Oroya, Ticlio y Morococha); sus objetivos fueron determinar los efectos de la altura sobre el organismo humano. Los resultados que se publicaron en los “Anales de la Facultad de Medicina” demostraron la gran capacidad física y la normalidad mental de los nativos, adaptados por milenios al ambiente de la altura; por otra parte ampliaron las observaciones iniciales de Monge respecto a la Enfermedad de los Andes o Mal de Montaña Crónico (7,9,10).

En este viaje Carlos Monge Medrano, demostró su capacidad como fisiólogo y promotor de los estudios de la patología andina. Presentó su informe a la Universidad de San Marcos, a la Academia Nacional de Medicina, y también en la VII Conferencia Sanitaria Panamericana que se realizó en ese año en Lima (1928)(10).

La Facultad de Medicina de París en 1929 organizó un evento científico, para tratar sobre la “Enfermedad de los Andes”, Carlos Monge fue presentado por el famoso profesor Henry Louis Vasquez, autor de varios trabajos sobre policitemia vera.

Días después el profesor G.H. Roger, presentó un informe a la Academia Francesa de Medicina, concluyendo que la Enfermedad de los Andes, era una enfermedad muy particular de las regiones de altura y que debía llamarse la “Enfermedad de Monge” (10).

Los estudios de Monge publicados en francés, fueron reseñados en 15 revistas médicas europeas, iniciando una era de bonanza científica para la llamada “Escuela Médica Peruana”.

Las Academias de Roma (1928), Turín (1928), París (1929), Buenos Aires (1934), Santiago (1934); las Universidades de Lyon y Chicago (1936); las Conferencias Sanitarias de Washington (1936); escucharon con atención las disertaciones del profesor Monge sobre los problemas biológicos en la altura (10).

Alberto Hurtado Abadía, una vez culminados sus estudios de postgrado en la Universidad de Harvard, en 1927, se incorporó a la Facultad de Medicina de San Fernando, participando activamente en la primera expedición científica peruana a la altura (10). Hurtado decide dedicarse íntegramente a la investigación, sus trabajos iniciales en esos años están dedicados al estudio de la antropometría y la hematología del nativo de altura (9),(10),(11).

Hurtado en 1937 ingresa a la Academia Nacional de Medicina, con el trabajo “Aspectos fisiológicos y patológicos de la vida en la altura” destacando los procesos de adaptación pulmonar e intercambio gaseoso en el ser humano de altura (10),(11),(12). Este mismo año describe por primera vez en el mundo el Edema Agudo Pulmonar de la Altura (10).

En 1944 Hurtado y Humberto Aste descubrieron la desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina en los habitantes de las grandes alturas. Este hallazgo fue bien interpretado por sus autores, que indicaron que facilitaba la liberación de oxígeno en los tejidos (12).

Alrededor de Monge y Hurtado se juntaron muchos galenos de diferentes especialidades, participando en las 8 expediciones a diferentes zonas andinas del Perú, entre 1927 a 1932 (10), (13). En 1931, siendo rector de la Universidad Mayor de San Marcos el Dr. José Antonio Encinas, se creó el Instituto de Biología y Patología Andina. El Dr. Carlos Monge Medrano fue su primer director.

En 1940 la institución fue oficializada como Instituto Nacional de Biología Andina, en 1944 se integró definitivamente a la Universidad de San Marcos. Allí trabajaron Alberto Hurtado, Humberto Aste, Andrés Rotta, César Merino, César Reynafarje, Baltazar Reynafarje, César Faura, Fausto Garmendia, Tulio Velásquez, Emilio Picón. El doctor Tulio Velásquez lo dirige actualmente (11).

En 1961, cuando se fundó la Universidad de Ciencias Médicas y Biológicas (hoy Universidad Peruana Cayetano Heredia), nació también el Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA). Fundada por Alberto Hurtado con 8 laboratorios de investigación, ha sido dirigida por Humberto Aste, Federico Moncloa, Roger Guerra García, Eduardo Pretell, Luis Ruiz y Francisco Sime (12).

Otros investigadores que han destacado internacionalmente por sus aportes al conocimiento del hombre y la biología de altura son: Javier Arias Stella, Sixto Recavarren, Carlos Monge Cassinelli, Dante Peñaloza, Pablo Mori, Jorge Berríos, Luis Llerena, Mario Saldaña, Hever Krúger, Luis Sobrerilla, José Whittembury (12), (13).

Ha sido vasta y meritoria la labor científica de la Escuela Médica Peruana de Altura, sus contribuciones no sólo están referidas al ser humano, sino también a la vida en la altura de los animales y las plantas (11), (13).

El reconocimiento a toda ésta labor, se cristalizó en el “Premio Bernardo A. Houssay”, otorgado en 1972 al profesor Alberto Hurtado por la Organización de Estados Americanos (OEA). Este magno galardón enaltece a todos sus colaboradores y discípulos.

En los Congresos Nacionales de Medicina de la Altura: La Oroya (1981), Puno (1983), Cerro de Pasco (1985), Huanuco (1987) y la Oroya (1989); Jornadas Internacionales de Biología de Altura: Puno (1987), La Oroya (1978), Arica (1988), Cuzco (1990); se han discutido diversos aspectos de la vida y la patología de altura.

En estos eventos participaron el Instituto de Biología Andina, el Instituto de Investigaciones de Altura, el Instituto Boliviano de Biología Andina (dirigido por Jorge Ergueta), el Instituto de Patología de la Paz (cuyo director es Gustavo Zubieta), el Centro de Investigaciones Médicas de la Altura (dirigido por Emilio Marticorena del Hospital Chúlec de la Oroya). La Asociación Daniel Alcides Carrión (Cerro de Pasco). La Universidad Nacional del Altiplano (Puno) y el Cuerpo Médico del Hospital Manuel Núñez Butrón (Puno).

Aún quedan muchos fenómenos biológicos por estudiar, y creemos que los estudiantes de las universidades andinas, tienen a su alcance un gran laboratorio natural. Ojalá sean dignos émulos de Monge y Hurtado, que dieron lustre a la ciencia médica peruana.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Acosta J. Historia Natural y Moral de las Indias. Edit. Fondo de Cultura Económica, México 1962.
2. Encinas E. Soroche: definición, historia, teorías expuestas, diagnóstico, profilaxis y tratamiento. Anales de la Facultad de Medicina, año: XI, Nº 1 y 2, abril –junio. 1928; pág: 210-248.
3.Villena A. Primera expedición científica a los Andes: Centenario. Dominical (Diario el Comercio de Lima), 10 de diciembre de 1989.
4.Pamo O. Temas de la Historia Médica del Perú. Megaprint Ediciones S.A. Lima 1990.
5.Viault F. Sobre la cantidad de oxígeno contenido en la sangre de los animales, en las altas planicies de la América del Sur. La Crónica Médica 1891; 8:155-157.
6.Barcroft J. Observations upon the effect of high altitude on the physiological processes of the human body, carried out in the Peruvian Andes, chiefly at Cerro de Pasco. Philosophical Transactions of the Royal Society of London 1923; 211.
7.Monge C. La Enfermedad de los Andes: estudios clínicos. Anales de la Facultad de Medicina Lima 1928; 11 (1-2): 76-209.
8.Monge C. Les Erythrémies de L’Altitude. Préface du Professeur G. H. Roger, Masson et Cie. Editeurs. París 1929.
9.Aste H.Contribución peruana al estudio de la biología de las grandes Alturas (Introducción al tema). Revista del Viernes Médico 1974; 25: 24-28.
10.Guerra García R. La investigación biomédica en el Perú. Revista Copé 1974; 5: 27.
11.Velásquez T. La altura: problema nacional. Actas de las Primeras Jornadas de Medicina y Cirugía de la Altura La Oroya (Perú) 1978; pág: 9-14.
12.Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto de Investigaciones de la Altura 1961-1986.Betaprint S.R.L. Ediciones, Lima 1987.
13.Cueto M.Excelencia Científica en la periferia. Ed. Grade-Concytec, Lima (Perú) 1989.

MORBILIDAD GENERAL A 3730 msnm

2009-10-23T07:21:00.000-07:00

La Oroya Antigua, en la margen izquierda del río Mantaro

Bello arcoiris, 6pm. el 10 de setiembre 2009 sobre la Fundición y La Oroya Antigua (Foto: Angélica López)

Zona de Chulec, donde está ubicado en Centro Médico Chulec

MORBILIDAD GENERAL EN LA OROYA EL 2008

Teniendo como base la información del Ministerio de Salud del Perú, donde predominan las enfermedades respiratorias en la consulta médica en todo el país, estamos presentando la información de la patología encontrada en los tres diferentes centros hospitalarios de La Oroya durante el año 2008, como una primicia de información, en vista que la información estadística nacional tiene un retraso considerable.

1.- ESSALUD, Hospital de la Seguridad Social que atiende a los trabajadores de la zona, sus esposas e hijos menores de 18 años.

2.- CENTRO DE SALUD DE LA OROYA, Centro hospitalario ambulatorio del Ministerio de Salud, que atiende a la población que no tiene seguro médico y cuya población predominante es de niños, mujeres y ancianos.

3.- CENTRO MÉDICO CHULEC, Pequeño Centro Privado hospitalario de la Empresa Doe Run, que atiende a padres e hijos de trabajadores que no tienen acceso a la seguridad social, algunos sistemas privados de seguro y casos dependientes de la Empresa.

Esta información, permitirá a nuestro lector tener una idea del perfil epidemiológico de una ciudad industrial de aproximadamente 50 000 habitantes, a 3730 msnm, situada en Los Andes peruanos a 3 horas al este de la ciudad de Lima, llamada La Oroya y que es conocida también como: "La Capital Metalúrgica de Sudamérica" por ser uno de los centros metalúrgicos más importantes del mundo desde 1922.

Al mismo tiempo permitirá desmitificar algunos paradigmas tejidos especulativamente sobre la patología predominante en esta ciudad.

Dr. Aquiles MONROY

Fuente: Essalud

Fuente: MINSA

Fuente: Centro Médico Chulec

AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL OXÍGENO EN LA ALTURA

2009-10-16T11:11:00.000-07:00

Curva de disociación de la Hemoglobina

LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL OXÍGENO EN LA ALTURA ESTÁ DISMINUIDA

Queremos añadir algunas ideas a la lectura del artículo anterior de este blog: "¿EL HOMBRE DE LA ALTURA TOTALMENTE ADAPTADO?" que nos han solicitado complementar, por lo que ampliamos algunos conceptos e imágenes que nos permitirán comprender mejor la curva de disociación de la hemoglobina.

La Saturación es la relación porcentual entre la hemoglobina unida al oxígeno u oxihemoglobina (HbO2) y la hemoglobina total. Es decir entre el contenido actual de O2 en la sangre y su capacidad potencial para contenerlo.

La Hemoglobina y el oxígeno forman al unirse un compuesto lábil, la oxihemoglobina (HbO2). Las características físico químicas de esta unión aún no han sido bien interpretadas, pero su comportamiento en la respiración constituye uno de los más interesantes y maravillosos sistemas funcionales que ha creado la naturaleza.

La cantidad de hemoglobina que se une al oxígeno en la sangre es proporcional a la presión del O2. Sin embargo, la relación HbO2 y pO2 no es lineal sino exponencial y la curva que la representa se llama CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA.

La saturación completa se alcanza a presiones de 100 mm Hg, cuando la presión disminuye el oxígeno es liberado.

Al comienzo se requieren grandes caídas tensionales para liberar pequeñas cantidades de oxígeno, así mientras la presión baja por ejemplo a 60 mm Hg la saturación es aún 90%. A medida que se desciende la relación se invierte y hacia la mitad de la curva bastan pequeños cambios de presión para liberar grandes cantidades de oxígeno.

La Hb se une al oxígeno por su llamada “afinidad”. Como la saturación completa está en la parte horizontal de la curva, es muy difícil precisar la presión de O2 a que se obtiene el 100% de saturación y es preferible utilizar el “valor de pO2 que es necesario para el 50 % de saturación” para definir cuantitativamente la afinidad.

En la altura la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno esta disminuida para facilitar la adquisición del oxígeno por los tejidos. Benesh ha demostrado que la afinidad del oxígeno por la hemoglobina puede disminuir por su interacción con los fosfatos orgánicos (2-3 DPG) de los glóbulos rojos. Esto ya se nota a los 24 horas de subir a la altura.

Saturación de Hemoglobina y Nivel de Altitud

La hipoxia eleva los fosfatos orgánicos contenidos en los glóbulos rojos que serían responsables del incremento del aprovechamiento de oxígeno para los tejidos.

El significado fisiológico de esta afinidad es evidente. La Hb puede liberar el O2 con mayor facilidad y a pO2 relativamente más altos.

Otras condiciones ambientales como el pH, temperatura, pCO2 y el 2-3 DPG pueden desviar la curva de disociación de la hemoglobina.

(Basado en Adaptación a las grandes alturas de C. Reynafarje y la red)

Dr. Aquiles MONROY

INFARTO CARDÍACO SILENTE EN LA ALTURA

2009-09-30T08:53:00.000-07:00

El Infarto de Miocardio

Dolor típico transfixiante de pecho que se ve a nivel del mar

Ondas clásicas del Electrocardiograma normal

QS en II,III,avF, de infarto antiguo de cara diafragmática

EL INFARTO CARDÍACO LA ALTURA SE PRESENTA SIN DOLOR TÍPICO

En el Hospital Esperanza de Cerro de Pasco (ya desaparecido en la década de los 90), llamado también Hospital Americano por haber sido fundado en la época de la Cerro de Pasco Copper Corporation, a 4330 msnm, el Dr. Fernando Acosta revisó el tema, basándose en su larga experiencia como cardiólogo trabajando en la altura, donde se percató que la prevalencia de las cardiopatías isquémicas era muy baja por no decir rara a diferencia de sucede a nivel del mar (donde es una patología de todos los días).

Realizó un rastreo por una década buscando posibles pacientes sospechosos de cardiopatías. De 2014 casos evaluados encontró 135 portadores de diversa patología cardiovascular como valvulopatías, cardiopatías congénitas, cor pulmonare crónico, trastornos de conducción, del ritmo y otros.

Solamente 6 casos fueron calificados como portadores de secuela de infarto de miocardio por los resultados electrocardiográficos encontrados. Todos eran varones y las edades se encontraban entre 55 a 74 años. Todos habían nacido en niveles mayores a 4000 msnm y residían permanentemente en Cerro de Pasco.

La evaluación de estos 6 casos han sido explicados con amplitud en el estudio, y se informó que todos ellos negaron o no recordaron alguna sintomatología relacionada con infarto tal como dolor torácico agudo transfixiante. En ellos se usó el cuestionario de Rose, EKG, pruebas bioquímicas y test de esfuerzo.

Uno de ellos fue diagnosticado en un riesgo quirúrgico cardiovascular, en quien se le detectó una evolución típica de Infarto de Miocardio Asintomático.

Tengamos en cuenta que un infarto cardíaco el dolor es la traducción de la anoxia miocárdica debido a una oclusión coronaria. También la literatura describe infartos cardíacos sin dolor; pero asociados a falla miocárdica aguda con síntomas agudos como edema agudo pulmonar, arritmias, lipotimias o choque súbito.

De esta manera la descripción de Acosta - corroborado por nuestra observación clínica (los que trabajamos con él- es que el comportamiento clínico de los infartos miocárdicos en la altura es diferente a lo que se describe en la literatura médica, son silenciosos o silentes y asintomáticos.

Se ha informado, también en este blog en el artículo "EL CORAZÓN ES MÁS GRANDE, PESADO Y VASCULARIZADO EN LA ALTURA" (incluso mostrando imágenes de la circulación coronaria), que al momento del nacimiento, a nivel del mar, muchos vasos coronarios se obliteran, proceso explicable por que no existe la necesidad imperiosa de mantenerlos abiertos ante la suficiente cantidad de oxígeno. Pero este proceso no sucede en los nacidos a grandes alturas como la Ciudad de Cerro de Pasco, donde los vasos se mantendrían abiertos y canalizados durante el tiempo que permanezcan en su hábitat como un mecanismo de adaptación a la hipoxia, a los cambios enzimáticos y metabólicos que ocurren en la célula miocárdica en la que la extracción del oxígeno por el miocardio debe estar aumentada para lo que se requiere un incremento de la vascularización y de las anastomosis intercoronarias.

Estas modificaciones anatómicas en la vasculatura coronaria no parecen cumplirse en los nativos del nivel del mar que viven a elevada altitud.

También se ha encontrado baja prevalencia de hipercolesterolemias en los nativos de altura, traduciéndose en baja frecuencia de placas ateromatosas en las paredes arteriales en autopsias.

La bajísima prevalencia de 3 por mil mencionada por Acosta sería un mecanismo compensatorio de vida en esta patología, “pareciera que la naturaleza se mostrara magnánima con el nativo de la altura ya que en estas gélidas tierras también hay factores de riesgo coronarios”

Cerro de Pasco con su antigua laguna de Patarcocha en el pueblo antiguo

(Basado en: Infarto Cardíaco Silente en la Altura, Fernando Acosta Raez,” Actas del Tercer Congreso Nacional de Medicina de la Altura, 1985, Cerro de Pasco”)

Dr. Aquiles MONROY

BIOGRAFÍA INÉDITA DE DANIEL ALCIDES CARRIÓN

2009-09-29T14:00:00.000-07:00

Daniel Alcides Carrión, fotografía auténtica

5 DE OCTUBRE : DÍA DE LA MEDICINA PERUANA

En esta oportunidad, queremos rendir homenaje a Daniel Alcides Carrión, Mártir de la Medicina Peruana, sobre quien se ha escrito muchas biografías y sobre quien se han hecho innumerables comentarios respecto a su inmolación el 5 de octubre de 1885.

Sin embargo, los médicos carrionistas siempre hemos reconocido su ejemplo y sacrificio. El Perú entero también lo ha hecho, muchas instituciones, colegios, hospitales, asociaciones médicas e incluso una provincia del Perú tiene su nombre y la nación lo ha declarado HÉROE NACIONAL, MÁRTIR DE LA MEDICINA PERUANA POR LEY 25342, el 4 de octubre de 1991.

A este último merecimiento ha contribuido uno de nuestros más preclaros médicos investigadores de la altura, de los hospitales La Esperanza de Cerro de Pasco y Chulec de La Oroya, el Dr. Fernando Acosta Raez, cárdiólogo y obligado orador de todas las actividades médicas por el Día de la Medicina hasta que se retiró, quien desde la década del 80 transmitía todo su fervor y rendía homenaje a Carrión haciéndolo conocer con un perfil diferente del que estamos habituados a escuchar, como héroe civil, condición que fue ganando terreno para que después en 1991 se plasmara en una Ley.

Compartimos con Uds. un resumen de esta biografía inédita.

Dr. Aquiles Monroy

HOMENAJE A DANIEL ALCIDES CARRIÓN EN EL CENTENARIO DE SU MUERTE 1985

DISCURSO INÉDITO POR EL DR. FERNANDO ACOSTA RAEZ EN CERRO DE PASCO

Deseo hacer de conocimiento de ustedes que indudablemente hubieron dos circunstancias que impactaron en la vida de Daniel Alcides Carrión: la infausta guerra con Chile de 1979 a 1984 y la participación en aquel entonces de dos hombres de ciencias médicas, ambos de nacionalidad chilena: Sanfurgo e Izquierdo.

Daniel Alcides Carrión nació un 13 de agosto de 1857 en esta opulenta ciudad de Cerro de Pasco, bajo cuyo cielo nos estamos cobijando, reunidos en homenaje a su hijo predilecto, contaba con 22 años de edad y ya vivía contemplando las contingencias propias de un país agitado tanto por las rencillas sociales de la época, como por la gran inestabilidad de las instituciones tutelares de la nación y por último la invasión chilena al territorio peruano.

Baltazar Carrión, médico y abogado ecuatoriano, padre de Carrión

Dolores García Navarro, dama cerreña de Quilacocha, madre de Carrión

Carrión luego de culminar brillantemente sus estudios secundarios, había ya ingresado a la Facultad de Medicina de San Fernando, cuando el invasor chileno aprovechando las luchas intestinas de los caudillos peruanos comienza a invadir el sur de nuestro país, hasta que llega el día en que logra amenazar con ingresar a Lima.

A medida que el ejército invasor chileno venía asolando y saqueando los pueblos del sur del Perú y se acercaba a Lima, hombres de todas las edades lograron organizarse en medio de una desorganización del gobierno de turno. Aquellos patriotas para defender la ciudad de Lima empuñaron piedras, palos y las pocas armas que disponían.

La patria herida en su orgullo había destinado a Carrión para algo muy sublime. Los estudiantes de la Facultad de Medicina de San Fernando vivían la inestabilidad nacional a la par que iban incentivando su sentimiento patriótico. Es entonces que los estudiantes sanfernandinos fueron a integrar el “Batallón Independencia” asignados a los campos de San Juan y Miraflores, lugares donde entraron en acción y allí precisamente en medio del fragor de la batalla y entre el torbellino de las balas encontramos a Carrión, dirigiéndose hacia lo más avanzado de las trincheras en auxilio de amigos y compañeros compatriotas, cumpliendo así como tantos otros su sagrado compromiso con la patria con gran heroísmo.

El invasor por su superioridad numérica y mejor organización y disponibilidad de armas y siguiendo nefastas consignas, comienza a destruir toda evidencia de progreso y nacionalismo. Es así que destruye los museos de Lima, saquea la Biblioteca Nacional y a la Facultad de Medicina la convierte en un cuartel ocupado por los chilenos.

Se produce entonces el receso de la Facultad Sanfernandina y Carrión al igual que sus compañeros, secretamente comienzan a asistir al domicilio de sus profesores para recibir clases. En esas circunstancias nefastas para la patria, Carrión cursó sus años segundo, tercero y cuarto de la Facultad de Medicina.

Durante los años de su preparación médica, Carrión acudía a visitar a su señora madre residente en ésta, su ciudad natal Cerro de Pasco, algunas veces lo hacía a través de la cruce de la Cordillera de la Viuda y otras veces por Matucana.

Puente Verrugas, cerca de Matucana, en la época de la construcción del Ferrocarril Central

A la tristeza y nostalgia de las secuelas de la guerra en el país, Carrión sumó el recuerdo del profundo drama que vió y que se desarrollaba en la construcción del ferrocarril de Lima a La Oroya, donde morían innumerables obreros por la Fiebre de La Oroya. Tantos murieron, que se llegó a decir que cada durmiente que se colocó en la construcción representa una vida humana.

Cuando en 1883, mediante el Tratado de Ancón, se firma la paz peruano-chilena, Carrión se integra al hospital “Dos de Mayo”, donde reinicia sus estudios universitarios y amplía sus conocimientos sobre la enfermedad que tanto le inquietaba.

Sucede entonces la segunda gran circunstancia que impacta en el alma patriota de Daniel Alcides Carrión. El médico chileno Izquierdo que había estudiado en Alemania con Virchow, publica su trabajo titulado “Microbio de la Verruga Peruana” en el “Archiv fur Pathologishe Anatomie und Phisiologic und fur Kliniske Medicin”, publicado en alemán y traducido al castellano, con gran difusión en Lima por parte de los chilenos, con intenciones de aparente supremacía.

Frente a esta publicación, los médicos y estudiantes de medicina se vieron conmovidos en sus más profundos sentimientos patrióticos, más aún cuando el país no se reponía de una dolorosa campaña bélica que había agudizado enormemente el sentimiento nacionalista de todos los peruanos. La reacción de Carrión fue inmediata y tajante expresó las siguientes palabras: “No sé que me da al ver que individuos como el médico chileno Izquierdo, que apenas pudo ver unos cuantos tumores, se lance a dar opiniones y a escribir sobre una enfermedad que a nadie mejor que a los médicos peruanos les corresponde hacerlo con conocimiento de causa”

Estaba ya convencido por sus estudios realizados y detallados en nueve historias clínicas de sendos casos observados en los últimos años, preparando su tesis de bachiller y tenía la certeza de la unidad etiológica de la Fiebre de La Oroya con la Verruga y la única manera de demostrarlo era con una inoculación como prueba contundente. La posibilidad que nadie iba a acceder u ofrecerse a una investigación de ese género, hacen que le germine la idea de practicarse la inoculación como prueba contundente y única arma para demostrar al chileno, venciéndolo en el campo de la ciencia.

Y es así que un 27 de agosto de 1885, pese a las súplicas de sus maestros y condiscípulos insiste en su inoculación, la misma que le es practicada por el doctor Evaristo Chávez, con sangre extraída de un tumor verrucoso del enfermo Carmen Paredes de la cama No 5 de la Sala Nuestra Señora de las Mercedes del Hospital 2 de Mayo.

Carrión con esta acción, daba testimonio de su heroísmo y profundo amor patrio. Desde la fecha de su inoculación, Carrión anota sus observaciones en su diario de enfermo, el mismo que constituye una apasionante lectura.

En aquel diario, el mismo que constituye la historia clínica No 10, sus compañeros anotan paso a paso y día a día su martirologio y su lectura causa tal impacto, que todos los médicos carrionistas en cada semana de la Medicina Peruana, intentamos vivir la pasión de los últimos días de Carrión.

Y así leemos en el día 3 de octubre de 1885: “hoy día el paciente experimenta una agravación de todos los síntomas, tiene extrema debilidad que no le permite incorporarse por sí mismo de su lecho. En la mañana de hoy se presentó a verlo el Dr. Flores quien recomendó su traslado a un lugar más higiénico. Carrión se muestra preocupado, vacilante entre abandonar la casa de su madrina, que con solícito cariño lo asiste y no se decide a acudir a una Clínica con sus innegables ventajas. Sin embargo hoy mismo siendo las 11 am. Es convencido para trasladarse al Hospital Francés, porque habiéndole hecho presente los señores médicos que era necesario practicarle una transfusión sanguínea ene ese mismo día, comprendió perfectamente que era mejor hacerlo en ese establecimiento. Procedimos a vestirlo y colocarlo en un sofá y mientras se preparaba la camilla que había de conducirlo, se dirige al Sr. Izaguirre, alumno del primer año de medicina con estas solemnes palabras: Aún no he muerto amigo mío, ahora les toca a ustedes terminar la obra ya comenzada siguiendo el camino que les he trazado… Abraza en seguida a su respetable madrina, pidiéndole oculte su verdadero estado a su querida madre, luego dirige una última mirada a esa casa hospitalaria, mudo testigo de sus sufrimientos, se le escapa una lágrima furtiva y cae desmayado en brazos de sus amigos”.

Hospital Francés, donde muere Carrión el 5 de octubre de 1885

Estos fragmentos del Diario de la enfermedad de Carrión nos muestran al mártir con un ideal superior, con un profundo anhelo de reinvindicar el orgullo patrio y de alcanzar la cumbre en búsqueda de la verdad, con profundo sentimiento nacionalista y con gran dignidad científica.

A Las 11 de la noche del día 5 de octubre de 1885, sin que se le haya hecho la transfusión sanguínea ofrecida y luego de pronunciar la frase “est finit” Daniel Alcides Carrión ingresa a la inmortalidad.

Entonces pues señores médicos, colegas todos, seamos conscientes que el mejor homenaje a Carrión en nuestro campo, será lograr de nosotros ser “médicos dotados de grandes valores morales, que nos permita acercarnos al enfermo con cariño y no por obligación; de comprender al enfermo que sufre y no al paciente difícil o intratable; que nuestra piedad al enfermo no se deje avasallar por el apuro; que nuestras decisiones frente al enfermo sean fruto de la meditación y no fruto de la rutina y el cansancio; no olvidemos que una frase de consuelo hace mucho mas bien que una pastilla y procuremos que el enfermo vea en nosotros al amigo a quien confiesa sus angustias, sus dolores y sus secretos y que finalmente de nosotros espera compresión y lealtad”

Cumpliendo con todos estos anhelos, el Homenaje a Carrión, no solamente será por esta fecha en que se conmemora el Centenario de su muerte, sino que será cotidiana y permanentemente en todos y cada uno de nuestros actos médicos.

¡Viva nuestro héroe patrio y mártir de la Medicina Peruana Daniel Alcides Carrión!

(Resumen de biografía publicada en Actas del Tercer Congreso Nacional de Medicina de la Altura, Cerro de Pasco, octubre 1985)

Fotos de los últimos años del CM Chulec

Médicos de La Oroya en el Hospital de Chulec, octubre 2008

Médicos de La Oroya en el Hospital de Chulec, octubre 2007

Hospital de Chulec de La Oroya, que sobrevive y se resiste a morir a pesar de todo.
Ningún año desde su fundación en 1921, sus médicos, residentes, internos, serumistas y personal han dejado de hacer un homenaje a Carrión.
El 2009 por razones ajenas se encuentra descansando y adormitado pero sus médicos siempre rendirán un homenaje a Carrión el 5 de octubre

Equipo Médico 2008 del Centro Médico Chulec, en el frontis del Hospital

LAS PLAQUETAS EN LA ALTURA

2009-08-28T18:14:00.001-07:00

Las plaquetas se adhieren para formar coágulos

Plaquetas en la Sangre

LAS PLAQUETAS DISMINUYEN AL ASCENDER A LA ALTURA

Los trombocitos o plaquetas:

Son células de 3 u (micras) de diámetro, que se encuentran en la sangre. Son irregulares, sin núcleo ni otras organellas. Tienen una vida media de 7 a 10 días. Tienen gran importancia en la coagulación sanguínea por su capacidad para agregarse unas con otras en respuesta a diversos estímulos. Forman coágulos gracias a que poseen gránulos de sustancias activadoras de la coagulación. Su cifra normal oscila entre 150 000 y 400 000 por mm3.

Cumplen con un papel muy importante en la coagulación. Para ello forman nudos en la red fibrina, liberan substancias importantes para acelerar la coagulación y aumentan la retracción del coágulo sanguíneo.

Las plaquetas desempeñan un papel fundamental en la hemostasis y son una fuente natural de factores de crecimiento. Estos factores de crecimiento han mostrado jugar un papel importante en los procesos de reparación y regeneración de tejidos conectivos. Otros factores de crecimiento producidos por las plaquetas y asociados a los procesos curativos incluyen: factor de crecimiento básico del fibroblasto, factor de crecimiento-1 asociado a la insulina, factor de crecimiento del epitelio, factor de crecimiento del hepatocito y el factor de crecimiento del endotelio vascular.

El número de plaquetas disminuye (Trombocitopenia) cuando se asciende a la gran altitud:

Gray, 1975 estudió 14 hombres, encontrando una caída del número de plaquetas en 7 % después de dos días a 2900 msnm. Luego de dos días adicionales a 5370 msnm la reducción fue de 25 % en comparación con los valores de control, pero después de 8 días de permanencia el número de plaquetas subió hasta un nivel solo 7 % por debajo del nivel de base.

Esta reducción del número de plaquetas se confirmó en diversos experimentos en ratas. Birks 1975, encontró una discreta disminución de las plaquetas durante los primeros 5 días de hipoxia; considerando que el tiempo de vida de las plaquetas en roedores es solo de 4 a 5 días, uno puede asumir que la disminución del número de plaquetas no es por destrucción.

La trombocitopenia parece deberse a una disminución del número de plaquetas debido a la hipoxia.

La trombocitopenia en la gran altitud, a pesar de ser de menor magnitud, en algunos aspectos es análoga a la disminución del número de las plaquetas sanguíneas que se presenta en los buceadores sometidos a descompresión. En esta situación la trombocitopenia está asociada con la formación de burbujas asintomáticas, que pueden causar la adherencia plaquetaria a ellas. Aunque no se ha establecido bien este postulado de agregados burbuja-plaquetas, parece que se formarían microémbolos que serían filtrados por la red vascular pulmonar.

En sujetos con hipertensión pulmonar significativa y en casos de edema agudo pulmonar de altura, la movilidad electroforética de las plaquetas está disminuída. Sin embargo, no se han reportado anormalidades ultraestructurales en las plaquetas. Además se han encontrado intactas la membrana plasmática, la capacidad para formar pseudópodos y la habilidad para la degranulación.

(Basado en Man at High Altitude, D. Heath)

Dr. Aquiles MONROY

LOS GLÓBULOS BLANCOS EN LA ALTURA

2009-08-25T17:44:00.000-07:00

Formación de globulos blancos, rojos y plaquetas

LOS GLÓBULOS BLANCOS EN LA ALTURA SON NORMALES

Los leucocitos o glóbulos blancos:

Los leucocitos (también llamados glóbulos blancos) son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas que intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos (antígenos). Se originan en la médula ósea y en el tejido linfático.

Los leucocitos son células móviles que se encuentran en la sangre. Son los representantes hemáticos de la serie blanca. A diferencia de los eritrocitos (glóbulos rojos), no contienen pigmentos, por lo que se les califica de glóbulos blancos.

Son células con nucleo, mitocondrias y otras organellas celulares, capaces de moverse libremente mediante pseudópodos. Su tamaño oscila entre los 8 y 20 μ(micras). Su tiempo de vida varía desde algunas horas, meses y hasta años.

Clasificación:

Según la forma del núcleo se clasifican en:
-Linfocitos
-Monocitos
-Segmentados, que a su vez por sus características tintoriales se clasifican en: Neutrofilos, basófilos, acidófilos.

Los leucocitos o glóbulos blancos en la altura son normales como en el nivel del mar:

Según Hurtado, 1964 los nativos de altura en Los Andes tienen los glóbulos blancos (leucocitos) así como la fórmula leucocitaria normales en comparación con los habitantes a nivel del mar .

Las concentraciones de leucocitos varían durante el día, de día a día y en respuesta a amplios rangos de estímulos fisiológicos. Por ejemplo el calor y la radiación solar que son frecuentes en la altura pueden causar leucocitosis (Kennedy 1936), la radiación ultravioleta puede causar linfocitosis (Wintrobe 1974), la hipoxia aguda puede ser causa de leucocitosis (Cress 1943).

También se ha reportado que en los primeros días de arribar a la altura se puede desarrollar algún grado de leucocitosis acompañado de linfopenia y eosinofilia (Verzar 1952).

El ejercicio intenso en la altura puede provocar leucocitosis aguda:

El ejercicio intenso puede ser causante de leucocitosis a predominio de segmentados y linfocitos. En maratonistas que corrieron más de 26 millas se encontró valores de leucocitos mayores a 20 000 por mm3, demorando varias horas en retornar a la normalidad.

Esta leucocitosis está más en relación a la intensidad del ejercicio que a la duración de éste.

También se ha notado que las náuseas y vómitos frecuentes en el soroche agudo estarían relacionadas con la leucocitosis.

(Basado en Man at High Altitude, D. Heath)

Dr. Aquiles MONROY

LA GLUCOSA EN LA ALTURA

2009-08-23T09:12:00.000-07:00

Ciclistas frecuentes en Ticlio a 4818 msnm

Ticlio, más de 4800 msnm., a 3 horas de Lima, ruta obligada para nosotros

LA GLUCOSA EN SANGRE AUMENTA EN LA EXPOSICIÓN AGUDA Y DISMINUYE EN LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A LA ALTURA :

Williams (Mountain Medicine and Physiology, 1975) reportó que después de ascender de nivel del mar a 3,500 msnm, las personas mostraron un incremento de sus niveles de glucosa en sangre a valores de 115 a 135 mg/dl. Así mismo Singh (Intern. J. of Biometeorology, 1977) estudiando la glucosa en soldados encontró que a las dos semanas de arribar a la altura los niveles en sangre se elevaban. Sin embargo esta elevación solo persistía por 10 meses pero después, por dos años seguidos los niveles de glucosa en sangre fueron significativamente menores que los valores iniciales a nivel del mar.

Otros autores también reportaron caídas de los niveles de glucosa una vez las personas se encontraban a 3800 msnm. Y ya a las tres semanas de exposición. (Blume y Pace 1968).

También existen muchos estudios que demuestran que los nativos de altura tienen niveles de glucosa en sangre disminuidos en comparación con los del nivel del mar (San Martín MS. 1940, Calderón R. 1965, Garmendia F. 1970).

El uso de la glucosa en los nativos de altura está incrementado:

Hay una disminución del glucógeno hepático. Esta reducción es probablemente una de las razones por las cuales los test de tolerancia a la glucosa no producen elevaciones tan altas en los nativos de altura como si lo hacen en los oriundos del mar. La síntesis de glucógeno sería estimulada por los bajos depósitos de éste y esto removería rápidamente el exceso de glucosa de la sangre.

En animales de laboratorio expuestos en forma crónica a grandes altitudes hay un incremento de la glicogénesis en el hígado, músculos y miocardio.

La sensibilidad a la insulina parece estar incrementada a gran altura:

Williams encontró elevaciones de la insulina en personas que fueron llevadas a 3500 msnm. Así por ejemplo los niveles de insulina a nivel del mar de 19 uU/ml se elevaron a 21 uU/ml a los 4 días del ascenso y cayeron a 14 uU/ml a los 5 días del retorno anivel del mar.

La incidencia de Diabetes Mellitus es baja en comparación con el nivel del mar:

A nivel del mar infinidad de autores mencionan una prevalencia mayor del 5% siendo considerada como una de las enfermedades màs frecuentes del adulto.

Diversos autores encontraon una menor incidencia de diabetes mellitus en la altura, como Singh 1977, en soldados himalayas en la India, Así mismo en el Perú como los Drs. Monge, Zubiate, Garmendia y Seclén confirmaron dicha afirmación.

Nosotros estudiando una población cautiva de 88 600 personas (Monroy A., Patología de la Altura 1997, Concytec), encontramos una prevalencia de 0.16 % en esa población cautiva a más de 3500 msnm; siendo más frecuente en mujeres: 78%, del tipo II (DM no insulinodependiente): 90.4%. Las circunstancias del hallazgo fueron: con síntomas clásicos 46.1%, en exámenes preoperatorios 15.4 %, en exámenes rutinarios 15.4% y el resto en otras circunstancias.

Por lo menos 6 mecanismos explicarían esta menor prevalencia de la diabetes mellitus en la altura: El retardo de la absorción de la glucosa, incremento de la síntesis de glucógeno (glucogénesis), dismunuición de la glucogenólisis, incremento de la sensibilidad a la insulina endógena, disminución de la sensibilidad al ACTH endógeno y un incremento del uso de la glucosa.

La diabetes mellitus no es un impedimento para la actividad deportiva en la altura:

Una noticia del 26 de mayo del 2009 muestra al alpinista vasco con diabetes mellitus tipo I desde los 23 años, Josu Feijoo continúa demostrando que la diabetes es una enfermedad compatible con el sueño de conquistar The seven Summits. En esta ocasión, el alpinista ha logrado trasmitir, con la ayuda de los sistemas de telemedicina de Roche, desde la cima de la Pirámide de Carstensz (Indonesia, 4884 m) sus valores de glucosa con el objetivo de estar controlado en todo momento por su equipo médico.

Pero esta vez su viaje contó con un incidente extra: él y sus compañeros de expedición fueron retenidos por un grupo de insurgentes indonesios en una mina de oro, donde permanecieron 48 horas amenazados con armas y sin comer. “Finalmente fue la Secretaria de Estado norteamericana, Hillary Clinton, quien a través de la embajada en Yakarta pudo intervenir para la liberación”, cuenta Josu.

A este vitoriano de 44 años sólo le falta el Aconcagua (6962 metros), en América del Sur, para completar Las Siete Cumbres: los picos más altos de los siete continentes. Ya tiene el McKinley (6192), en América del Norte; el Elbrus (5642), en Europa; el Everest (8848), en Asia; el Monte Vinson (4897), en la Antártida; el Kilimanjaro (5895), en África, y la Pirámide de Carstensz (4884), recientemente en Oceanía.

Josu Feijoo, también fue la primera persona con diabetes del mundo en escalar el Everest y en conseguir andando el Polo Norte y el Polo Sur Geográficos.

(Basado en Man at High Altitude, D Heath y Perfil de la Diabetes Mellitus en la Altura de A. Monroy)

Dr. Aquiles MONROY

TIEMPO DE VIDA DE LOS GLÓBULOS ROJOS

2009-08-20T23:00:00.000-07:00

NI LA HIPOXEMIA NI EL TRASLADO A NIVEL DEL MAR MODIFICAN EL TIEMPO DE VIDA DE LOS GLÓBULOS ROJOS

El hombre que vive en las grandes alturas tiene un grado de policitemia fisiológica definido como un mecanismo de adaptación. Ya se ha establecido la relación entre el grado de policitemia y el nivel de altitud en este blog en el artículo ADAPTACIÓN A LA ALTURA Y LA HEMOGLOBINA .

A medida que se incrementa la altura disminuye la saturación arterial de oxígeno y aumenta en la misma proporción la hemoglobina. La reducción de la presión parcial del oxígeno en el aire inspirado determina una baja de la saturación arterial de oxigeno constituyendo el estímulo para la mayor producción de hematíes y hemoglobina.

Sin embargo hay un límite de la respuesta hematológica a la hipoxemia. Cuando el grado de esta hipoxemia es extremadamente severa se observa una depresión de la eritropoyesis.

El efecto estimulante de la hipoxemia en la altura está restringido solamente a los elementos de la serie roja, no alterándose los leucocitos y plaquetas.

Tiempo de vida de los hematíes (glóbulos rojos) de nativos del llano trasladados a la altura:

Estudios realizados por C. Reynafarje en sujetos nativos del nivel del mar que fueron trasladados a Morococha marcando glóbulos rojos con radioisótopos encontró que la longevidad de estos hematíes era entre 111 a 121 días.

En sujetos nativos de La Oroya encontró que el tiempo de vida de los hematíes era de 107 a 117 días indicando que la hipoxia crónica no modifica el tiempo de vida de los hematíes en vista que los hallazgos estaban dentro de lo normal.

Tiempo de vida de los hematíes (glóbulos rojos) de nativos de la altura trasladados a nivel del mar:

En nativos de Morococha a quienes se les trasladó a nivel del mar las curvas de supervivencia de los hematíes se hallaron dentro de los límites normales.

No existe pues un incremento de la destrucción de los glóbulos rojos en los sujetos con policitemia trasladados a nivel del mar donde la tensión del oxígeno es normal.

Solamente existe un mecanismo de menor producción. Estudios de los lugares de secuestración y destrucción de hematíes han demostrado que los sujetos de la altura que bajan a nivel del mar la destrucción se realiza en igual proporción que en los sujetos normales a nivel del mar tanto en el bazo como en el hígado.

Soroche crónico y tiempo de vida de los glóbulos rojos a nivel del mar:

Incluso en los casos de personas con soroche crónico donde el exceso de hematíes es mucho mayor (ERITROCITOSIS EXCESIVA) que en los nativos normales de la altura el tiempo de vida de los hematíes es normal. Esto corrobora la observación frecuente en sujetos con soroche crónico a nivel del mar en quienes se ha demostrado lentitud en el proceso de disminución de la masa de glóbulos rojos y en quienes la masa sanguínea llega a su mínimo aproximadamente a los tres meses.

Incremento de pigmentos biliares en sujetos de la altura que bajan al llano:

Se han revisado también los hallazgos en algunos nativos de la altura que bajan a nivel del mar en quienes se encontró un incremento del urobilinógeno fecal (signo de mayor destrucción hemática). Se ha explicado que no todo el urobilinógeno ni la bilirrubina proviene de la destrucción de glóbulos rojos. Parte de los pigmentos provendría de otras fuentes al parecer de un exceso de grupos heme producidos por el hígado que al no ser utilizados para la síntesis de hemoglobina son catabolizados dando origen a la formación de pigmentos.

Este exceso de grupos heme en sujetos que bajan a nivel del mar, se debería a que su síntesis de hemoglobina está muy disminuída debido a la depresión de la eritropoyesis y la demanda de grupos heme por consiguiente estaría también diminuída.

(Basado en Adaptación a la Grandes Alturas de C. Reynafarje H.)

Dr. Aquiles MONROY

ANDINISMO MÉDICO

2009-08-05T19:51:00.000-07:00

Socios del Club en un ascenso al Anticona 5100 msnm (colaboración de José L. Diaz)

EL CLUB DE ANDINISMO MÉDICO “LOS ANDES” DE LA OROYA

El 14 de setiembre de 1984 un grupo de personas de La Oroya, a 3730 msnm, luego de un entrenamiento de 4 semanas en La Oroya realizaron un ascenso al monte Anticona (5100 msnm), cerca de Ticlio. El grupo estaba conformado por algunos profesionales de La Oroya que querían mejorar su condición física cardiovascular y otras con condiciones patológicas derivadas de problemas coronarios que querían terminar su rehabilitación cardíaca.

El entusiasmo inicial partió del maestro Dr. Emilio Marticorena que en sus años de jefe del Servicio de Cardiología del Hospital de Chulec y como corolario de sus investigaciones médicas siempre impartía la filosofía de “la trascendencia que en el poblador tiene la altura, la misma que puede ser utilizada en beneficio del hombre antes que ser considerada un factor limitante”.

Así en este ascenso inicial se acordó oficializar el Club de Andinismo Médico “Los Andes” de La Oroya, con sede en el Hospital de Chulec de La Oroya. El Club consiguió su reconocimiento por el Instituto Peruano del Deporte el 11 de mayo de 1987 siendo director nacional el Sr. Tomas Pinna.

El primer presidente fue el Dr. Emilio Marticorena por muchos años, luego el Ing. Hugo Contreras Sotil en 1991 y el último el Dr. Aquiles Monroy desde 1992 hasta su extinción en 1998.

Gerentes de Centromin Perú y Directivos del Club de Golf de La Oroya con el Dr. Marticorena

Local del Club "El Refugio"

Durante la permanencia de Centromin Peru en La Oroya hasta 1997, apoyó sustancialmente al Club que tenia como miembros iniciales médicos, ingenieros, empleados de dicha empresa y con los años socios de varias partes del mundo llegando a tener 223 socios acreditados. Centromin otorgó al Club a través de su alta gerencia un local en el antigua cancha del Club de Golf de La Oroya. A este local lo llamábamos con cariño “El Refugio”, donde se realizaban las asambleas iniciales. Nuestro reconocimiento a los Ing. Juan Pino Patiño y Jesus Ortiz V. gerentes de la época. Los cambios políticos y en la administración en La Oroya, no permitieron mantener este local ni el apoyo posterior.

Recordamos de los años 80 y 90 los ascensos anuales al Anticona, al Meiggs, a las alturas de Mayupampa, También las caminatas por los cerros de La Oroya con la participación semanal de 25 a 30 socios quienes todos los miércoles partíamos del Hospital de Chulec y trepando por los cerros salíamos por el pueblo El Porvenir y llegábamos al Hotel Inca. Son muy recordados los caminantes más veloces como el Ing. Teótimo Camarena, Aurelio Falcón que junto con el Dr. Emilio Marticorena llevaban siempre la delantera, también a Elizabeth Salas una entusiasta farmacéutica que fue nuestra secretaria por años. Y como no recordar a los entusiastas doctores Roberto García, Carlos Díaz, Fernando Acosta, Aquiles Monroy, Raul Noli, a las Srtas. Vilma Gil, a Víctor Meza, Alfredo Galeno, Manuel Garay, María Esther Chavez, Martha Rojas, Esther Valentin, Jorge Velit, Rosa Gonzales, Vilma Hilario, César Ortiz, Augusto Ramos, Javier Vega y muchísimos otros socios que mientras estuvieron en La Oroya mantuvieron el espíritu del Club y la filosofía de cuidar la salud mediante las caminatas aprovechando los beneficios de la altura en el sistema cardiovascular. Como no recordar también al Ing. Hugo Contreras Sotil, quien hacía todos los esfuerzos para llegar a la hora de partida de la caminatas y transportar a los socios.

Y los ascensos de grupos de pacientes coronarios post operados en Lima, que como parte final de su rehabilitación coronaria, venían a La Oroya traídos por el Dr. Marticorena y hacían el ascenso al Anticona en Ticlio sin ninguna complicación en su salud.

En fin durante su existencia el Club de Andinismo Medico “Los Andes” de La Oroya contribuyó a desmitificar el temor a vivir en las alturas, a visitar la altura, a la actividad física moderada en la altura y a hacer conocer el rol que juega la altura en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades coronarias y del mantenimiento de la salud.

Dr. Aquiles MONROY

EL SOROCHE CRÓNICO

2009-07-27T06:59:00.000-07:00

Campesinos de Cerro de Pasco
Ciudad de Morococha, 4500 msnm. por la que paso 4 veces al mes

Una vista bella de Cerro de Pasco (4330 msnm), donde trabajé 3 años

LOS NATIVOS DE LA ALTURA TAMBIÉN SE DESADAPTAN A SU MEDIO

Experiencia para compartir

Ya se hablaba de adaptación a las grandes alturas desde 1890 en que Viault demostró que los pobladores de Morococha a 4500 msnm, incrementaban el numero de sus glóbulos rojos y podían vivir normalmente en un ambiente con poco oxigeno.

Sin embargo Monge en 1928, describió por primera vez que algunos sujetos se desadaptaban en algún momento sintiéndose mal en la altura, tenían que migrar a nivel del mar donde se mejoraban y al regresar a la altura se empeoraban nuevamente denominando a esta entidad como Mal de Montaña Crónico.

El Mal de Montaña Crónico o Enfermedad de Monge se caracteriza por la incapacidad de algunos individuos nativos de altura (4-5% de la población) de adaptarse completamente a vivir en las grandes alturas. Generalmente la edad de presentación es a los 40 años y se acentúa con la edad.

Las manifestaciones más importantes de este problema son:

Policitemia: (eritremia, eritrocitosis excesiva o poliglobulia) así llamada por la población. Es un aumento del número de glóbulos rojos, de la concentración de la hemoglobina y del hematocrito. Estas cifras de hemoglobina o hematocrito se encuentran por encima de aquellas que corresponden a la respuesta fisiológica normal para la altura de residencia (Ver a artículo Adapatación a la Altura y Hemoglobina de A. Monroy en este blog).

Para pacientes de Morococha 4500 msnm, César Reynafarje encontró promedios de hemoglobina de 24.8 gr/dl. Nosotros hemos tenido oportunidad de ver pacientes con más de 29 gr/dl. de hemoglobina, muy sintomáticos. Algunos mencionan tajantemente que debe pensarse en esta entidad cuando la hemoglobina es mayor de 21 gr/dl sin considerar el nivel de altitud. En La Oroya a 3730 msnm se pueden manifestar con valores de hemoglobina superiores a 19 gr/dl. En fin en Morococha se han encontrado hematocrito de 78 % y una insaturación arterial de 70 %.

Síndrome de hiperviscosidad: La viscosidad de la sangre se encontró unas 14 veces más que el agua, siendo la viscosidad en la sangre de los nativos normales en Morococha solo 7.8 veces.

Esta excesiva viscosidad produce síntomas neuropsíquicos como cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, fatiga, dificultades del control del movimiento, falta de concentración mental, alteraciones de la memoria y tendencia a la depresión (Monge M, 1928).

Disnea de esfuerzo y síntomas como de cor pulmonare. Quemazón y dilatación venosa de las extremidades, cianosis azulada de manos y labios, inyección conjuntival marcada. Así mismo disminución de la capacidad vital pulmonar

El único tratamiento es salir de la altura y vivir en niveles bajos para hacer una vida normal. Este concepto es conocido y aceptado por las poblaciones de gran altitud como en Cerro de Pasco o Morococha, que por temor a morir por un evento neuro hemorrágico muy común, cuando comienzan a sentirse mal, migran a otras ciudades de niveles más bajos a edades superiores a 40 años apenas tienen posibilidades de hacerlo (Acosta Raez).

Mientras permanecen en la altura suelen acudir al médico y ser diagnosticados como policitémicos sintomáticos, son sometidos a sangrías solas o con reposición isovolémica de cristaloides mejorando sintomáticamente en forma transitoria, pero al ser frecuentes las necesidades de las sangrías o flebotomías estos deciden migrar a pueblos de bajo nivel de altitud.

A continuación describiremos alguna clasificación controversial meramente académica que permite diferenciar la patología de la desadaptacion crónica a la altura.

Soroche Crónico

Se trata de sujetos que son oriundos del llano, tienen que vivir en la altura por razones familiares o de trabajo. Nunca llegan a adaptarse a la altura y se sienten permanentemente mal. Pasan insensiblemente de cuadros de soroche agudo a “soroche subagudo” y como tienen que vivir por necesidad permanentemente en la altura terminan viviendo en un estado permanente de desadaptación hasta que deciden migrar a niveles de altitud bajos para preservar su salud y nunca más regresar a la altura.

Síndrome de Monge

Se trata de sujetos que habiendo nacido en el llano, que había sido capaz de adaptarse a la altura, pero que en un momento dado pierde el equilibrio con el medio ambiente. En estos casos se encuentran elementos orgánicos bien definidos que pueden explicar “perse” la hipoxemia

Enfermedad de Monge

Se trata de sujetos nativos y residentes de la altura en quienes en un momento dado han dejado de sentirse bien.

En ellos no se encuentra patología de fondo que pueda explicar la hipoxemia por todos los estudios que se les realiza, que puedan explicar por que no pueden vivir en la altura. Si a algo se puede comparar con la patología a nivel del mar seria con los rarísimos casos de síndrome de hipo ventilación primaria en la cual no hay ninguna patología orgánica sino existe una falta de sensibilidad del centro respiratorio.

Dr. Aquiles MONROY

ARCO PULMONAR PROMINENTE EN LA ALTURA

2009-07-26T18:36:00.000-07:00

Rayos X de tórax normal

Arco pulmonar dilatado (9 en foto superior)

EN AUSENCIA DE CARDIOPATÍA, EL ARCO PULMONAR DILATADO NO ES EVIDENCIA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR EN LA ALTURA

La dilatación del arco pulmonar en las radiografías de pulmones se relaciona a la hipertensión pulmonar en la literatura. La mayor presencia de este hallazgo radiológico encontrado en la altura no se relaciona como expresión de hipertensión pulmonar.

Severino (Chulec, 1978) estudió 800 radiografías de escolares de Morococha a 4540 msnm, habiendo realizado examenes clínicos, electrocardiográficos y cateterismo cardíaco derecho en dos grupos de ellos. Un grupo con radiografía de tórax normal y otro grupo con dilatación del arco medio pulmonar. No encontró diferencias estadísticamente significativas en los parámetros hemodinámicos estudiados en ambos grupos.

Así concluyó que en la altura la presencia de un arco medio pulmonar prominente pierde el significado semiológico que habitualmente se atribuye a nivel del mar pues no traduce invariablemente la existencia de elevadas cifras tensionales en la circulación pulmonar.

Los resultados de este estudio tienen singular importancia por el hecho que en la altura se ha reportado una alta incidencia de arco medio pulmonar dilatado (Marticorena). La rica vascularidad pulmonar en el sujeto de la altura también evidente en las radiografías de tórax no permite discernir tampoco un incremento o no del flujo pulmonar, sin embargo la presencia del arco pulmonar dilatado debe obligar a realizar otros estudios para descartar cardiopatías congénitas frecuentes como la persistencia del ductus arterioso persistente.

Summary

As a result of the hemodynamic investigation of high altitude school children with and without prominent main pulmonary artery showed in chest X ray we can state:

In absence of heart disease there is no diference in the hemodynamic values of pulmonary circulation of high altitude natives with and without main pulmonary artery dilatation.

The similitude of the hemodynamic behavior in both groups indicates that the radiologic shadow of main pulmonary trunk is not related to the degree of pulmonary hypertension. Therefore at high altitude the presence of a prominent main pulmonary trunk losses its clinical significance that usually has at sea level.

At high altitude the single presence of a main dilated pulmonary artery in a chest X ray indicates the necessity of a cardiologic evaluation.

(Basado en “Circulación Pulmonar y Arco medio Prominente en el niño normal de Altura”- Severino José. Primeras Jornadas de Medicina y Cirugía de la Altura 1978. La Oroya).

Dr. Aquiles MONROY

DR. CARLOS DIAZ CHAVEZ

2009-07-25T07:34:00.000-07:00

DR. CARLOS R. DIAZ CHAVEZ

Al Dr. Carlos Diaz, más cariñosamente llamado Carlitos, lo conocimos el año 1983 en el Hospital de Chulec como Jefe del Laboratorio Cardiopulmonar llamándonos la atención que hubiera un Laboratorio especializado que hacía investigación pura y que coordinaba estrechamente con El Instituto de Biología Andina de San Marcos y la Universidad de Stanford a través del Dr. Emilio Marticorena quien además de ser nuestro Jefe por muchos años, tenía como un colaborador muy cercano a Carlitos.

El Dr. Diaz era un entusiasta de la investigación médica, colaboraba con internos y residentes en sus tesis y trabajos de investigación, había sido capturado, como muchos, por la idea casi obsesiva de conocer y hacer conocer más sobre la altura y las modificaciones fisiológicas en el hombre, él en el aspecto cardiopulomar como su jefe.

En esos años cuando no había internet y que realmente había que ser “ratón de biblioteca” para obtener información, Carlitos siempre tenía el dato requerido sobre la fisiología de la altura, de valores comparativos, tablas, cuadros en copias o en dibujos que él mismo hacía y que guardaba con cuidado presto a ayudar. Así mismo plasmaba en dibujos resumiendo los conceptos médicos para diapositivas de la época o en las publicaciones puesto que era un apasionado de la pintura. Era un pintor de la medicina, muralista, caricaturista, un Netter de la altura.

Agradecemos a José Luis quien nos ha permitido recordar con afecto y reconocimiento a un hombre que ha aportado silenciosamente a la Medicina de la Altura y al prestigio del Hospital de Chulec.

Dr. Aquiles MONROY

Dr. Carlos Diaz en una expedición médica

Carlos R. Diaz Chavez

Nació en Celendin Cajamarca, Perú el 23 de Abril de 1935. En 1943 se traslada con su familia a Lima . En 1952 ingresa a la Universidad de San Marcos a la Facultad de Farmacia y Bioquímica donde además de la actividad académica también participa activamente en la música y desarrolla su gran pasión: la pintura, llegando a hacer trabajos como el mural de la pista de basketball de su facultad. En 1960 egresa de la especialidad de bioquímica con especial interés en el área cardio-pulmonar; en 1963 inicia el curso doctoral; en los primeros años de la década de los años ‘60 participa en las investigaciones de la Universidad de Stanford sobre efectos de la altura en poblaciones humanas y animales recorriendo a lomo de caballo por las más alejadas zonas alto andinas en Cusco y Andahuaylas al sur del Perú para recolectar muestras e información y donde despierta su interés por los estudios de los efectos de la altura en el organismo.

En 1964 ingresa a laborar en Cuajone para la Southern. El 16 de Marzo de 1966 ingresa a la Cerro de Pasco Corporation en la División Médica siendo el responsable del Laboratorio Cardio Pulmonar bajo la dirección de su gran amigo y mentor el Dr. Emilio A. Marticorena Pimentel en el Hospital de Chulec, participando directamente en el programa de investigaciones del Centro de Investigaciones Médicas de la Altura CIMA.

En 1967 se perfecciona en Fisiología y Fisiopatología del aparato respiratorio en la escuela de graduados de San Fernando, en 1967 contrae nupcias con doña Josefina Carranza siendo padres de Carlos Alberto, Julia Rosa, Renata Haydee y José Luis; en Abril de 1975 obtiene una beca para asistir al sector de Coronariopatias y Hemodinámica en el Instituto de Cardiología en el Hospital San Joaquín de São Paulo de la Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficiencia, Brasil. En esos años pinta el mural del segundo piso del Hospital de Chulec y otro mural en el Hospital Regional del Seguro Social de la Oroya; en 1978 termina el curso de Principios fundamentales de administración superior en la American Management Association así como un entrenamiento en Bio-estadística. Ese mismo año se iniciarían las expediciones al monte Meiggs en Ticlio como parte de las investigaciones del CIMA para la publicación de “Phlebotomy improves Pulmonary Gas Exchange in Chronic Mountain Polycythemia” y otros estudio; También termina el entrenamiento en la técnica de Heliometría en el Servicio de Fisiopatología del hospital Hipólito Unánue Lima y cursos de post-grado en la Sociedad Peruana de Cirugía Torácica y Cardiovascular.

En 1982 es nombrado tutor de Medicina Interna en el Hospital de Chulec para el programa de segunda especialidad de la Facultad de Medicina de San Marcos contribuyendo por años en la investigación médica de la medicina de la altura.

El 28 de Febrero de 1993 se retira. Inicia una nueva etapa como maestro de cursos de pintura en el Centro del Adulto Mayor en La Molina Lima, adhonorem, continuando en esta labor hasta su muerte un 4 de Noviembre de 2008 en Lima a la edad de 73 años. Dejando así una huella inborrable para la historia del Hospital de Chulec.

Algunas Publicaciones en las que participó como coautor:
1. “Significado Hemodinámico de la dilatación del arco medio pulmonar en el niño de altura.” Arch. Instituto de Biología Andina 3: 66-1969.
2. “El tiempo circulatorio en la altura y a nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina 3: 106-1970.
3. “Potencial-Z del coloide sanguíneo en adultos normales de altura y de nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina 3: 201, 1970.
4. “Presión venosa en el sujeto normal de altura, residente a 3 730 metros sobre el nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina 4: 74-1971.
5. “Lípidos en individuos normales de altura y de nivel del mar.” Arch. Instituto de Biología Andina en el comité editorial de 1974.
6. “Phlebotomy improves Pulmonary Gas Exchange in Chronic Mountain Polycythemia” Vol. 38 N° 6, 1979

EL CORAZÓN ES MÁS GRANDE, PESADO Y VASCULARIZADO EN LA ALTURA

2009-07-09T18:18:00.001-07:00

EN EL CORAZÓN DEL HOMBRE DE LA ALTURA PREDOMINA LA HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA

El corazón y la circulación sanguínea presentan características especiales en el habitante de las grandes alturas, que se diferencian del habitante de nivel del mar.

Desde los primeros estudios anatómicos en el hombre de la altura se encontró que el corazón es más grande y pesado como resultado de la hipertrofia del ventrículo derecho.

Y es que al nacer las características del corazón del recién nacido son similares en la altura y a nivel del mar.

En los individuos a nivel del mar a los pocos días de nacer se producen normalmente los cambios de regresión de la masa ventricular derecha predominantes en el útero.

Sin embargo, esto no ocurre en el recién nacido en las grandes altitudes donde persiste la hipertrofia ventricular derecha y a los 4 meses de nacido ya se evidencian las diferencias de un mayor grosor del ventrículo derecho en el niño de la altura a simple vista en los cortes macroscópicos. Así a los 8 meses de edad el aspecto del corazón y de la hipertrofia ventricular derecha son persistentes de por vida.

La circulación coronaria:

En el lado izquierdo la Circulación Coronaria (C.C.)a nivel del mar - En lado derecho C.C. en la altura (Arias Stella)

En el nativo de la altura se ha demostrado un incremento de la vascularización miocárdica así como de las anastomosis intercoronarias.

Sin embargo durante la hipoxia aguda no se incrementa el flujo coronario no sorprendiendo este hallazgo porque el débito cardíaco total tampoco se incrementa en la hipoxia crónica.

Aparentemente el incremento de la vascularización coronaria es mucho más importante que el aumento del flujo como mecanismo de adaptación tisular a la hipoxia crónica.

También se han descrito cambios enzimáticos y metabólicos en la intimidad de la célula miocárdica, habiéndose demostrado que la extracción del oxígeno por el miocardio está aumentada y que el metabolismo miocárdico se realiza utilizando las vías aeróbicas tal como ocurre a nivel del mar.

En conclusión la aclimatación de la circulación coronaria a la hipoxia crónica en las grandes alturas se deben a mecanismos adaptativos que operan a nivel vascular y tisular.

Estos estudios y hallazgos que demuestran que los habitantes de las grandes alturas poseen mayor cantidad de capilares en el músculo cardíaco, puede ser uno de los factores que determinan la poca prevalencia de infartos cardíacos como lo sustentaremos con estadísticas en un artículo posterior.

(Basado en: Recavarren-Arias Stella Am.J.Pathol 1962, Br.Heart J. 1964. Arias Stella Viernes Méd. 1974. Reynafarje Adaptación a las Grandes Alturas.)

Dr. Aquiles MONROY

DOLOR DENTAL EN LA ALTURA

2009-07-09T18:12:00.000-07:00

LOS DIENTES TAMBIÉN MODIFICAN SU FISIOLOGÍA EN LAS GRANDES ALTURAS

Comentarios de la práctica diaria en Odontología

Los estudios en aviadores (Armstrong) han encontrado que, durante un vuelo a gran altitud, los dientes se encuentran sometidos a tres situaciones anormales: disminución de la presión atmosférica, bajo porcentaje de oxígeno ambiente y un descenso de la temperatura atmosférica; todas éstas, situaciones pueden llevar a la generación de alteraciones físicas o químicas en la pulpa y tejidos periodontales, llegando a manifestarse como dolor (barodontalgias).

Las causas precisas de las barodontalgias no se conocen con exactitud, pero se acepta que son las variaciones volumétricas de los gases las que jugarían un rol importante en la generación del dolor, habiéndose demostrado que la expansión violenta del oxígeno (como en una descompresión rápida), puede incluso llegar a fracturar una pieza dental.

En un estudio experimental en ratas sometidas a cambios de presión se encontró a nivel molar, congestiones pulpares importantes y hemorragias pulpares provocadas por ruptura vascular. En otro estudio se observó cómo las pulpitis crónicas son dolorosas durante los ascensos en tanto que los granulomas y reacciones inflamatorias apicales se manifiestan durante la etapa de crucero.

Así, si uno va a pasar un tiempo en una zona de gran altitud, el mejor consejo es dejar los problemas en casa y evitar las barodontalgias (De Bernardi, Chile). El dolor odontológico es descrito como comparable con el dolor renal como uno de los dolores más tenaces, es capaz de irradiarse a otras piezas y a estructuras faciales, pudiendo en casos extremos llegar a evolucionar a una neuralgia del trigémino.

Recordemos que el trigémino (V par craneal) en sus ramas terminales sensitivas se divide en nervio maxilar superior, maxilar inferior y oftálmico, lo cual explica que el dolor se pueda irradiar a estructuras no relacionadas con el problema base.

Como a veces los tratamientos pueden demorar meses, es conveniente acudir al dentista antes de empezar a habitar en un lugar de a gran altitud.

Problemas dentales comunes encontrados en grandes altitudes:

Como mencionamos anteriormente en las grandes altitudes la temperatura, la presión atmosférica y la saturación de oxígeno ambientales disminuyen. Un diente puede sobre reaccionar a estímulos calientes o fríos (por caries, curaciones con infiltraciones, dientes fisurados o fracturados y retracciones radiculares).

Asimismo, cualquier obturación o tratamiento que no se encuentre adecuadamente confeccionado y que atrape burbujas de aire y que este infiltrando o se encuentre inadecuadamente condensado, tiene mayores probabilidades de generar una pulpitis por cambios de presión. Se recomienda el cemento de Eugenato de zinc, que posee cualidades anti inflamatorias y tiene un valor agregado muy importante: Es uno de los cementos mas antiguos y de uso mas difundido en los consultorios dentales.

Se ve frecuentemente que las personas en grandes altitudes complementan su dieta con carbohidratos fermentables, que causan un rápido avance de la caries dental, si no se acompaña de un incremento proporcional en las medidas de control de placa. Se observa que personas que experimentan sensibilidad dental en grandes altitudes descuidan su control de placa por sensibilidad al agua fría (al enjuagarse). Esto se puede superar con algo tan simple como el uso de agua tibia, si es que el paciente afectado tiene la voluntad de hacerlo.

En personas con terceras molares en proceso de erupcionar pueden presentarse problemas por la mayor predominancia de anaerobios y los cambios conductuales antes mencionados, pueden aparecer pericoronaritis y acompañarse hasta de un trismus.

Recomendaciones preventivas:

El examen odontológico preventivo periódico es una herramienta destinada a evitar que durante el desarrollo de las actividades en la altura puedan manifestarse cuadros odontológicos dolorosos que puedan significar amenaza a la calidad de vida. La mejor prevención será entonces la realización de una buena odontología, atendiendo a que los tratamientos dentales se debieran hacer considerando los fenómenos físicos y fisiológicos a los que el paciente, se ve habitualmente sometido.

El tratamiento de las barodontalgias es el habitual en odontología. Lo más importante es prevenirlas no dejando espacios sin obturar en caries y tratamientos radiculares. Asímismo, es imprescindible una buena higiene bucodental y la inexistencia de procesos periodontales activos.

El presente artículo se ha desarrollado con el soporte del Dr. Jorge HERRAN RATH, acucioso cirujano dentista del Centro Médico Chulec.

Dr. Aquiles MONROY

EL HOSPITAL DE CHULEC APORTÓ AL CONOCIMIENTO DE LA INFECCIÓN GÁSTRICA POR HELICOBACTER PYLORI

2009-06-28T15:23:00.000-07:00

SE RECONOCE EL APORTE DEL HOSPITAL DE CHULEC EN BOLETÍN DE LA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

En el Boletín Electrónico de la Universidad Peruana Cayetano Heredia No 32 del 28 de junio del 2009, que transcribimos, se reconoce el aporte del Hospital de Chulec de La Oroya al conocimiento de la Infección Gástrica por Helicobacter Pylori, actualmente muy de moda.

En la década del 90 estuvieron en nuestro Hospital los Dres. R. Gilman, Alberto Ramírez Ramos, José Watanabe, Juan Miyagui Maeda (Ex médico de Chulec) y otros en el proceso de la investigación mencionada, a quienes mostramos nuestra admiración. Ellos coordinaron con el Dr. Aquiles Monroy encargado en la época del Servicio de Gastroenterología del Hospital.

Dr. Aquiles MONROY

Aportes de Investigadores de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el Estudio de la Infección Gástrica por Helicobacter Pylori
Boletín No 32 de la UPCH

Poco tiempo después de la publicación de Marshall y Warren, recientemente galardonados con el Premio Nóbel en Medicina por su descubrimiento de la bacteria denominada hoy Helicobacter Pylori y vinculada dentro de la multifactoriedad causal de la gastritis, la úlcera gastroduodenal y el cáncer gástrico, el grupo Fisiología Gastrointestinal de las Universidades Peruana Cayetano Heredia y Johns Hopkins comenzó a estudiar diversos aspectos de la infección del estómago por esta bacteria, pese al escepticismo inicial con que fue recibida esta comunicación por la comunidad científica mundial.

El Grupo Inicial Multidisciplinario estuvo conformado par los doctores Robert H. Gilman (Microbiología), Raúl León Barúa (Clínica Gastroenterología), Alberto Ramírez Ramos (Endoscopía Digestiva), Sixto Recavarren Arce (Patología) y William M. Spira (Microbiología), incorporándose posteriormente los doctores Roberto Berendson Seminario, Alejandro Bussalleu Rivera y Jaime Cok Garcia, profesores de nuestra Universidad, y Juan José Bonilla, Juan Miyagui Maeda, Carlos Rodríguez Ulloa y José Watanabe Yamamoto del Policlínico Peruano Japonés.

Contaron con el auspicio y colaboración de distinguidos médicos peruanos, como los doctores Benjamín Alhalel y Germán Garrido Kingle, quienes prologaron dos de sus libros, como la de los doctores Javier Arias Stella y Max Biber Poillevard, Profesores Eméritos de nuestra Universidad.

Este grupo de investigadores inició sus estudios en el Instituto de Medicina Tropical “ Alexander Von Humboldt” de Ia Universidad Peruana Cayetano Heredia y el Hospital Central de Aeronáutica, extendiendo posterior y progresivamente sus observaciones en los Hospitales Arzobispo Loayza, Policlinico Peruano Japonés, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital de Chulec, Hospital Obrero de Cerro de Pasco, Hospital de Pucallpa, Centro Medico de Comas y Huaral, Hospital Militar Central, Hospital Daniel A. Carrión del Callao, Hospital Policía, Clínica Ricardo Palma y Clínica Javier Prado. En cada uno de estos nosocomios se tuvo la valiosa colaboración del personal de los Servicios de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva como la de los doctores Eduardo Barriga Calle, José Barriga Briceño, Meilach Burstein, Erick Chinga Alayo, Jorge Galarza Cotera, José Guerra Valencia, Agustín lza Stoll, Julio Leey Casella, Daniel Mendoza Requena, Eduardo Monge, Wilson Rodríguez Cubas, Carlos Ramírez Icasa, Angel Rosas Aguirre, César Otoya Calle, María Cristina Segovia Castro, Arturo Pareja Cruz, Martín Solari de la Fuente, Juan Takano Morón, Elena Yoshiwara, Carlos Zapata Solari, entre otros y los Biólogos Maritza Alvarez de Roig, Jenny Barboza, Carolina Guevara, Julio Palomino y Billie Velapatiño.

Dres.: Robert Gilman, Raul León Barúa, Alberto Ramírez Ramos

Aportes de Investigadores de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el Estudio de la Infección Gástrica por Helicobacter Pylori

En diversos trabajos publicados hasta la fecha han venido comunicando sus hallazgos sobre: “Prevalencia de Ia infección en las tres regiones de nuestro país”; “Estudio comparativo de las tasas de infección en peruanos, japoneses residentes en el país y en visitantes japoneses”; “Estudios de la tasa de infección en pacientes de diversos niveles socioeconómicos”; “Estudios serológicos en niños de diversos niveles socioeconómicos”; “Caracteres histopatológicos de la gastritis crónica en la altura” y ,con la participación de las Universidades de Baylor y Uppsala, demostración de la “Presencia de Helicobacter Pylori en 48 muestras de agua provenientes de diferentes fuentes de la capital”, postulando así como fuente de contaminación el agua.

En lo que respecta a la génesis de las lesiones gástricas y duodenales en que participa la infección, el Grupo ha llevado a cabo importantes estudios sobre: “Gastritis o inflamación de la mucosa del estómago”; “Tipos y grados de severidad de la gastritis”; “Patología gástrica progresiva que lleva a destrucción y atrofia de glándulas gástricas con hipoclorhidria, crecimiento de otras bacterias en el estómago, y predisposición a la aparición de lesiones premalignas y cáncer”; “Aparente regresión de una lesión premaligna (displasia), al tratar la infección con sales de bismuto”; “Hiperclorhidria, cambios en la mucosa del duodeno, y aparición de úlcera duodenal”; “Úlcera gástrica”; “Lesiones gástricas progresivas a lo largo de la niñez, adolescencia, juventud y adultez”; “Factores geográficos (especialmente dietarios) en la génesis de los diversos tipos de patología, y variaciones de la patología ( úlcera duodenal, úlcera gástrica y cáncer gástrico) en los diversos países, zonas del mundo, y niveles socioeconómicos”.

Igualmente, en el aspecto de tratamiento, el Grupo ha contribuido con “Esquemas terapéuticos combinando inhibidores de secreción gástrica, antimicrobianos ( furazolidona, claritomicina, amoxicilina, oxitetraciclina, etc) y sales de bismuto; de otro lado, ha demostrado “ Resistencia del Helicobacter Pylori presente en pacientes peruanos a la acción de antimicrobianos empleados exitosamente en otros países, por ejemplo el metronidazol”.

Todos estos trabajos han sido presentados en Congresos Nacionales, Internacional Panamericanos y Mundiales, compilados en dos libros y numerosos capítulos de libros publicados en revistas médicas del Perú, Japón, Suecia, Inglaterra, España, EEUU, Argentina, Brasil, entre otros, habiendo sido los autores ponentes y conferencistas en estos eventos.

El Grupo de investigadores ha recibido diversos reconocimientos a nivel nacional: Primer Premio Hipólito Unanue a la mejor Edición Científica (1993); Premio Concytec (1994); Primer Premio Hipólito Unanue a los mejores trabajos en Ciencias de la Salud(1999); Premio Aventis (2000); Medalla Alberto Barton ; Medalla y Premio al Mérito Extraordinario del Colegio Medico del Perú: y Medalla de Maestro de la Gastroenterología Latinoamericana.

El Grupo ha organizado y llevado a cabo dos importantes reuniones continentales, 1996, en Lima, “Infección por Helicobacter pylori en el Mundo en Desarrollo”, con ayuda de los Drs. R. Bradley Sack de Universidad de Johns Hopkins y Klaus Gyr, de la Universidad de Basilea; y en el año 2000, en Río de Janeiro, Consenso Latinoamericano sobre “Infección por Helicobacter pylori”, con ayuda de los doctores Luiz Gonzaga Vaz Coelho y Luiz de Paula Castro de Belo Horizonte, Brasil, y Eamonn Quigley de Cork, Irlanda.

El Grupo de investigadores de las Universidades Peruana Cayetano Heredia y Johns Hopkins, conjuntamente con otros del resto del Mundo, ha contribuido desde 1984, durante más de 20 años, a validar el reporte de Warren y Marshall, merecidamente galardonados con el Premio Nóbel en Medicina 2005.

LA CAPACIDAD VITAL PULMONAR ES MAYOR EN LA ALTURA

2009-06-27T22:45:00.000-07:00

Capacidades Pulmonares

LA CAPACIDAD VITAL ES MAYOR EN EL HOMBRE DE LA ALTURA
El Crecimiento Pulmonar en la altura está dado por el crecimiento de los espacios alveolares.

La Capacidad Vital pulmonar(CV) depende de la edad y de la superficie corporal. Los habitantes de las grandes alturas tienen mayor Capacidad Vital pulmonar y esta también está determinada por el tiempo de vida de en la altura.

Hurtado 1932, ya informó que la CV estaba aumentada en el nativo de Los Andes.

En estudios encontró que la CV en quechuas de 20-34 años fue de 2729 ml/m2 de SC. En residentes de la altura no nativos fue de 2610 ml/m2 SC y en estudiantes peruanos de ascendencia caucásica 2460 ml/m2 SC.
El promedio de la superficie corporal (SC) en quechuas fue 1.56 m2.

Comparando la CV por edades en nativos de altura, encontró en sujetos de 20-34 años 2720 ml/m2 SC y en sujetos de 50-70 años 2370 ml/m2 SC.

Frisancho 1973, encontró que los nativos de nivel del mar que se aclimatizaron a la altura durante su crecimiento consiguieron los mismos valores de su Capacidad Vital Forzada que los nativos propios de la altura. Sin embargo los sujetos del nivel del mar que se habían aclimatizado a la altura ya como adultos, tenían una capacidad Vital menor que los propios nativos de la altura.

alveolos pulmonares (5)

Así se postuló que el crecimiento del volumen pulmonar de los nativos de la altura es el resultado de los cambios que ocurren durante el crecimiento y desarrollo. Hay evidencia experimental que el crecimiento pulmonar es influenciado por la presión parcial del oxígeno en la atmósfera. Burri 1971, encontró que ratas jóvenes expuestas a hipoxia crónica desde el nacimiento muestran un incremento de los espacios alveolares y en la superficie y volumen alveolar.

Brody 1977, encontró que residentes peruanos en grandes alturas entre 17 a 20 años tenían una Capacidad Vital Forzada 30-35 % más que residentes del nivel del mar con las mismas características raciales, edad y superficie corporal. Sin embargo estudiando aymaras y caucásicos a nivel del mar encontró que los caucásicos tenían mayor capacidad vital concluyendo que el crecimiento pulmonar tiene también relación genética.

Diversos estudios al igual que Brody 1977, sugieren que la hipoxia de las alturas determina el crecimiento pulmonar por el crecimiento de los espacios alveolares y no de las vías aéreas.

Dr. Aquiles MONROY

LOS GRUPOS SANGUÍNEOS EN LAS MOMIAS PERUANAS

2009-06-25T19:12:00.000-07:00

GRUPOS SANGUÍNEOS EN MOMIAS DE LOS ANDES (II)
La predominancia del grupo "O" en Los Andes sería consecuencia de un fenómeno adaptativo

En un artículo anterior se concluía que la predominancia del grupo sanguíneo O en las poblaciones nativas de Los Andes tendrian que ver más con aspectos genético raciales que con aspectos relacionados con la adaptación a las grandes alturas. Sin embargo, D. Heath (Man at High Altitud 1981), comenta que este punto de vista no es universalmente aceptado.

Así, Peñaloza (High Altitud Physiology 1971) cree que la predominancia del grupo sanguíneo O en la raza indígena de los Andes es el resultado de una mutación genética que ocurrió como un fenómeno adaptativo a traves de los siglos. Esto afirma basado en en estudio de los grupos sanguíneos de momias peruanas.

Discusión sobre los Grupos Sanguíneos en las Momias Peruanas

Peñaloza se refería a Gilbey 1952, que estudió en manchas de sangre y encontró el grupo A en 3 de 5 momias precolombinas. Así mismo a Boyd 1937 quien encontró en 6 momias grupos sanguíneo B y en 2 de ellas grupo AB.

Estos hallazgos en contraste con la predominancia del grupo O en la mayoría de los nativos de altura de Los Andes hacía pensar a algunos que los hallazgos en las momias podrían ser artefactos por contaminación de los tejidos por bacterias.

Este punto de vista no es compartido por Allison 1976, quien cree que los antígenos del grupo ABO tienen valor serológico puesto que ellos no están restringidos a los glóbulos rojos sino se presentan en todo el cuerpo incluyendo las células blancas. Así se puede usar el hueso y los cabellos para determinar los grupos sanguíneos.

Allison ha estudiado los grupos sanguíneos de material de músculo seco de antebrazo, pantorrilla, punta de corazón y piel de abdomen. Los resultados indicaron inequívocamente la presencia de grupos A, B y AB en los americanos antes del contacto con los europeos.

Los resultados de la distribución de los grupos ABO por ubicación geográfica de los cementerios donde fueron encontradas las momias son los siguientes según Allison:

Parece ser que el grupo B ha sido eliminado de Los Andes por selección natural. Al parecer en los cementerios de momias de más al sur los grupos B y AB desaparecían.

Una revisión de los hallazgos de grupos sanguíneos en momias por la técnica de inhibición de la aglutinación relacionando el tiempo de vida de cada cultura es la encontramos a continuación según Allison:

Dr. Aquiles MONROY

EL GRUPO SANGUÍNEO "O" PREDOMINA EN LOS ANDES

2009-06-23T14:31:00.001-07:00

EL GRUPO SANGUÍNEO EN EL POBLADOR DE LA ALTURA (I)
El grupo sanguíneo "O" predominante, estaría en relación más con el factor racial

Los grupos sanguíneos están determinados por un antígeno en la superficie de los glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes) de la sangre. Hay 21 sistemas de antígenos en la sangre. Los más conocidos son el Sistema ABO y el RH.

Los fenómenos de aglutinación sanguínea (“Incompatibilidad”) entre diferentes especies animales ya habían sido observados en el siglo XIX. Landsteiner en 1900 descubrió que los glóbulos rojos de ciertos individuos eran aglutinados por el suero de otras personas encontrando los grupos A, B, AB y O por lo que recibió el premio Nobel.

El Grupo O no contiene ningún aglutinógeno o antígeno en sus hematíes pero si posee las aglutininas o anticuerpos anti A y Anti B (dador universal)
El grupo A posee el aglutinógeno A y la aglutinina anti B
El grupo B posee el aglutinógeno B y la aglutinina anti A
Al grupo AB posee ambos aglutinógenos y ninguna aglutinina (receptor universal)

Los Grupos Sanguíneos en los Nativos de Los Andes

Foto del gran Martin Chambi 1891-1973

Hay una predominancia notable del grupo O en la población nativa de Los Andes.

Predominancia del Grupo "O" en los Andes

Mourant, 1958

Mientras en estudios en Liverpool (Mourant 1958) demostró que el 50 % de los habitantes tienen el grupo O, en Barcelona 46 % (Farreras 1960). Se ha encontrado que los nativos de Los Andes tienen mayor predominancia del grupo O, así se encontró:

Nativos Bolivianos (Quilici, 1968): 95 %
Quechuas de Milpo y Colquijirca ((Ruiz, 1970): 85 %
Aymaras del Altiplano (Durand, 1971): 93 %
Lamas en la selva (Arias Stella 1971): 100 %

El grupo sanguíneo O al parecer no es común en otras poblaciones de mayor altitud. Así en el Himalaya en Nepal (Macfarlane, 1937) solo el 33 % de la población tiene grupo sanguíneo O y en el Tibet (Buche, 1952) la incidencia del grupo O es del 42 %.

Los hallazgos de la predominancia del grupo sanguíneo O en las poblaciones nativas de Los Andes, en consecuencia, tendrían que ver más con aspectos genético raciales que con aspectos relacionados con la adaptación a las grandes alturas.

Dr. Aquiles MONROY

EL HIMALAYA Y LOS ANDES, HÁBITAT DEL HOMBRE DE LA ALTURA

2009-06-07T10:18:00.000-07:00

EL HIMALAYA Y LOS ANDES
LOS MAYORES SITIOS DE HÁBITAT DEL HOMBRE DE ALTURA

EL HIMALAYA

El Himalaya

Es una cordillera situada en el continente asiático, y se extiende por los países de Bután, China, Nepal, India, Tíbet y Pakistán, formando un arco de oeste a este de 2600 kilómetros, y de norte a sur de 350 kilómetros.

Es la cordillera más alta de la Tierra, con catorce cimas de más de 8000 metros de altura, siendo el Everest, con sus 8848 msnm, la montaña más alta del planeta. Las principales cimas del Himalaya propiamente dicho son:

Everest 8850 m
Kanchenjunga 8586 m
Lhotse 8501 m
Makalu 8462 m
Cho Oyu 8201 m
Dhaulagiri 8167 m
Manaslu 8163 m
Annapurna 8091 m
Shisha Pangma 8027 m

LA CORDILLERA DE LOS ANDES

El Huascarán

Es un sistema montañoso de América del Sur que atraviesa Chile, Argentina, Bolivia, Perú, Ecuador, Colombia y parte de Venezuela. La altura media alcanza los 4000 metros, con numerosos puntos que alcanzan los 6000 metros. Es la mayor cordillera del continente americano. Constituye una enorme masa montañosa que discurre en dirección sur-norte, bordeando la costa del océano Pacífico, a lo largo de 7500 km.

En su parte meridional sirve de frontera natural entre Chile y Argentina. En la zona central, los Andes se ensanchan dando lugar una meseta elevada conocida como altiplano. El altiplano es compartido por Argentina, Bolivia, Chile y el Perú. La cordillera se vuelve angosta nuevamente en el norte del Perú y se ensancha de nuevo en Colombia para estrecharse y dividirse en varias ramas al entrar en Venezuela, en donde la cordillera se ramifica y prolonga casi hasta tocar el mar Caribe.

Los picos más altos de los Andes están en Argentina y Chile seguidos por la cordillera Blanca ubicada en el Perú, la cordillera Real de Bolivia y los Andes ecuatorianos.

Su mayor cumbre es el cerro Aconcagua que, con 6962 msnm, es el punto más alto del continente americano y de los hemisferios Sur y Occidental. Se ubica en la provincia de Mendoza, República Argentina.

En el sur de Perú, cerca del Cuzco, se encuentra el nudo de Vilcanota, que alcanza su punto más elevado en el cerro Ausangate (6380 m). En esta cordillera está ubicado el glaciar de Quelcaya, uno de los dos únicos glaciares planos en la zona tropical del mundo. En el centro de Perú se encuentra la cordillera Blanca con los nevados más altos del país como el cerro Huascarán, de 6768 m.

(Basado en Wikipedia)

Dr. Aquiles MONROY

EL HOMBRE DE LA ALTURA, ¿TOTALMENTE ADAPTADO?

2009-06-06T18:40:00.000-07:00

Curva de disociación de la Hemoglobina

EL HOMBRE DE LA ALTURA
ACLIMATACIÓN Y ADAPTACIÓN

Se ha considerado que todos los que viven permanentemente encima de 3000 metros son habitantes de las grandes alturas.

Las dos principales regiones del mundo donde viven grandes poblaciones en grandes alturas son la Cordillera de Los Andes y las mesetas tibetianas en la Cordillera Himalaya.

En ambas áreas la población nativa es de raza mongoloide y la explicación es que los ancestros de los indios americanos emigraron del Asia a través del estrecho de Bering en los tiempos glaciales. Es probable que la estructura física de estos nativos de gran altitud esté determinada genéticamente por su origen étnico. Así mismo es razonable aceptar que estos pueblos tengan algunas modificaciones adaptativas anatómicas y fisiológicas en vista de vivir por miles de años sometidos en este ambiente extremo.

Debería notarse sin embargo, que la historia de estas comunidades asentadas en grandes alturas es diferente, siendo de menor tiempo en las comunidades de Los Andes que en las comunidades Sherpas residentes en El Himalaya.

Los estudios han demostrado que el Quechua de los Andes presenta su curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha con una marcada disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Estaría ACLIMATIZADO a la gran altitud.

En contraste a lo encontrado en el hombre Sherpa quien presenta una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda y su hemoglobina muestra una marcada afinidad por el oxígeno. El Sherpa estaría ADAPTADO a la gran altitud, al igual que la LLAMA, animal andino de Los Andes.

Desviación de la Curva de Disociación de la Hb
D. Heath

La concentración de hemoglobina es menor en los tibetanos que en lo andinos que viven a alturas similares y probablemente la mayor antigüedad de la población humana en los Himalayas que en los Andes haya favorecido su mayor adaptación a la altura. Winslow, Chapman y Monge, estudiaron nativos de las alturas de Chile y de Nepal, ambas a 3700 m. y encontraron que los niveles de hematocrito y de eritropoyetina sérica fueron mayores en los nativos de Chile que en los de Nepal. En los Sherpas se estudió la respuesta ventilatoria a la hipoxia y se encontró que aquellos que respondían a la hipoxia, tenían un menor hematocrito que los que no respondían, sugiriendo que la sensibilidad ventilatoria a la hipoxia podría tener un rol en la determinación del hematocrito en estos sujetos.

Estas diferencias según Morpurgo, 1976 estarían en relación con el tiempo de hábitat de ambas poblaciones. El hombre migró a América hace aproximadamente 35 000 años y la colonización de los Andes peruanos tiene 14 000 años. Mientras que, el hombre ha habitado el Asia, incluyendo al Tibet por cerca de medio millón de años.

Dr. Aquiles MONROY